黃連春，潘 丹

（廣西平果縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 平果 531400）

子宮內(nèi)膜異位癥（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其他部位，引起的一系列癥狀的疾病。其主要臨床表現(xiàn)是繼發(fā)性進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)、不孕、性交痛等癥。本病的發(fā)病近年呈明顯增高趨勢(shì)，已成為目前婦科常見病、疑難病之一。約有5～15%的婦女受累，其中80%患者有痛經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者經(jīng)期不能進(jìn)行正常生活和工作，影響到患者生活質(zhì)量。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥痛經(jīng)）的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無滿意療法，中醫(yī)近年對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的研究較多，且已取得一定成果，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

內(nèi)異癥痛經(jīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”范疇。醫(yī)家大多認(rèn)為“瘀血阻滯胞宮、沖任”是其基本病機(jī)，而對(duì)其具體病因病機(jī)，不同醫(yī)家又有不同的認(rèn)識(shí)。任氏等［1］認(rèn)為瘀血是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)癥狀和體征的關(guān)鍵，林氏［2］認(rèn)為本病的發(fā)生可能與婦女房勞、多產(chǎn)、婦檢、手術(shù)創(chuàng)傷等損傷沖任胞宮，致藏泄功能異常，血不循經(jīng)、離經(jīng)之血外溢為瘀阻，或瘀血阻滯為瘀阻，或瘀阻與痰濁互結(jié)，或瘀久化熱，即離經(jīng)之血蓄積盆腔與周圍組織粘連、纖維化，瘢痕形成，導(dǎo)致內(nèi)膜異位癥的各種癥狀。其主要病機(jī)是血瘀，瘀血阻滯，不通則痛，而見痛經(jīng)。《內(nèi)經(jīng)》有“百病皆生于氣”，氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。“夫血之行止順逆，皆由氣率之而行也”。氣滯則血不行，血不行則瘀滯下焦，致使沖脈受損，任脈失通，督脈溫煦失司，太沖脈承運(yùn)受制，胞脈升降受阻，不通則痛。傅青主認(rèn)為肝郁、寒濕、腎虛是痛經(jīng)的病因，尤其從肝郁化火立論以“宣郁通經(jīng)湯”治療痛經(jīng)的觀點(diǎn)與眾不同?！胺蚋螌倌荆渲杏谢?，疏則通暢，郁則不揚(yáng)，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而痛生?！备螝庥艚Y(jié)，失于疏泄，氣郁日久化火，煉血成瘀，氣血阻滯于胞脈，沖任失暢，不通則痛。徐氏［3］用宣郁通經(jīng)湯化裁治療肝郁血熱型痛經(jīng)48例，總有效率為89.6%。洪氏［4］認(rèn)為形成本病的主要原因是“瘀血”，因肝郁氣滯或寒濕凝滯或素體脾腎氣虛，運(yùn)血無力或熱郁均可引起氣血運(yùn)行不暢，致瘀血停滯。瘀滯積于下焦，阻于沖任經(jīng)脈，不通則痛。臨床上實(shí)證或虛實(shí)夾雜，純虛證少見。邊氏［5］認(rèn)為本病病機(jī)為“腎虛血瘀”，認(rèn)為腎陽(yáng)虛衰，寒凝氣滯，瘀阻胞宮、沖任，不通則痛，而發(fā)本病。付氏［6］認(rèn)為“脾虛血瘀”為本病病機(jī)，脾虛濕滯、瘀阻胞宮，不通則痛，出現(xiàn)痛經(jīng)。

2 治療方法

2.1 辨證施治 基于對(duì)“血瘀證”是本病的基本病機(jī)的認(rèn)同，確認(rèn)活血化瘀是本病的核心治療原則。臨床上針對(duì)具體的病因病機(jī)，辨證論治，治療側(cè)重點(diǎn)有所不同。

2.1.1 氣滯血瘀型 黃氏［7］用莪棱膠囊治療氣滯血瘀型內(nèi)異癥患者3個(gè)月后痛經(jīng)發(fā)生率從84%降至48%。楊氏［8］用香棱丸治療內(nèi)異癥患者54例，結(jié)果治療3個(gè)月后痛經(jīng)明顯緩解，血清CA125明顯下降。任氏等［1］以化瘀消瘕、理氣止痛之祛瘀止痛方（方藥組成：三棱、莪術(shù)、丹參、郁金、赤芍、雞內(nèi)金、浙貝母、鱉甲、當(dāng)歸）治療此型患者55例，并設(shè)服用丹那唑的58例患者進(jìn)行療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療組優(yōu)于對(duì)照組，總有效率為89.1%。鄔氏［9］采用內(nèi)異丸（方藥組成：丹參、血竭、三棱、莪術(shù)、桃仁、三七、當(dāng)歸、桂枝、香附、牛膝等）治療氣滯血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)42例，治療3個(gè)月后治愈率為78.57%，有效率100%。

2.1.2 肝郁血熱型 徐氏等［3］用宣郁通經(jīng)湯化裁治療肝郁血熱型痛經(jīng)48例，總有效率為89.6%。潘氏［10］采用疏肝理氣、清熱活血化瘀之蒲歸湯（方藥組成：蒲公英、連翹、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、當(dāng)歸、首烏、炒穿山甲、香附、皂角剌）治療此型痛經(jīng)30例，對(duì)照組給予丹那唑治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，結(jié)果2組治療后血清CA125水平均明顯下降，蒲歸湯組血液流變學(xué)指標(biāo)明顯下降，丹那唑組治療后未見下降。周氏等［11］運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療肝郁瘀阻型內(nèi)異癥痛經(jīng)，治療2個(gè)月后觀察，有60%痛經(jīng)明顯改善。

2.1.3 脾虛血瘀型 付氏等［6］用補(bǔ)脾祛瘀方（方藥組成：黨參、茯苓、黃芪、赤芍、白術(shù)、桃仁、丹皮、莪術(shù)、桂技、皂角刺）治療內(nèi)異癥46例，治療3月后觀察，其中43例痛經(jīng)消失。

2.1.4 腎虛血瘀型 吳氏等［12］給予補(bǔ)腎活血湯（方藥組成：菟絲子、杜仲、黃芪、丹參、肉桂、赤芍、五靈脂、桃仁、香附、雞內(nèi)金、茯苓、丹皮、甘草）治療此型內(nèi)異癥患者，并設(shè)服用丹那唑的58例患者進(jìn)行療效對(duì)比，研究結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血可明顯緩解內(nèi)異癥患者的癥狀，在緩解痛經(jīng)方面與丹那唑組療效相近，但有經(jīng)濟(jì)、副作用小等優(yōu)勢(shì)。

2.1.5 寒凝血瘀型 唐氏［13］以溫陽(yáng)益氣、散寒逐瘀立法，自擬痛經(jīng)湯Ⅲ號(hào)（方藥組成：當(dāng)歸、黃芪、川芎、桂枝、茯苓、黨參、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、香附、熟地、丹參）治療內(nèi)異癥痛經(jīng)36例，總有效率為88.8%。劉氏等［14］用加減葫蘆巴丸治療寒凝血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)40例，總有效率為95%。

2.1.6 痰瘀互結(jié)型 吳氏等［15］用化瘀消痰法（基本方組成：當(dāng)歸、丹參、赤芍、延胡索、香附、浙貝母、薏苡仁、川芎、桃仁、紅花、枳殼、茯苓、劉寄奴、甘草、橘核）治療內(nèi)異癥痛經(jīng)70例，對(duì)照組15例予達(dá)那唑，治療組臨床癥狀及體征明顯改善，總有效率為85.7%，高于對(duì)照組（66.6%）。其中，痛經(jīng)癥狀的改善最為顯著，痛經(jīng)程度明顯減輕甚至消失，痛經(jīng)評(píng)分明顯降低，痛經(jīng)時(shí)間明顯縮短。

2.2 周期療法 吳氏［16］認(rèn)為行經(jīng)為動(dòng)態(tài)周期，在月經(jīng)周期的不同階段分別采用不同治法：行經(jīng)期以活血祛瘀為主，兼行氣止痛，以解除經(jīng)期腹痛、肛門墜脹等主要癥狀，藥用香附、木香、澤蘭、蘇木、延胡索、川楝子、川斷、狗脊等隨證加減。經(jīng)后期以清化逐瘀為主，兼軟堅(jiān)散結(jié)，藥用半枝蓮、忍冬藤、紅藤、夏枯草、白花蛇舌草、白毛藤、制延胡索、丹參、大麥芽、炒山楂、香茶菜、山海螺。經(jīng)前期（行經(jīng)前7天）以養(yǎng)血活血、溫腎通絡(luò)為法，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、延胡索、川楝子、鹿角片、杜仲、桑寄生、雞血藤、柴胡?，F(xiàn)代藥理證實(shí)：溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥可激發(fā)皮質(zhì)激素釋放，改善子宮內(nèi)膜異位癥患者免疫功能，提高療效；清熱解毒藥能消炎止痛，解除盆腔粘連；活血化瘀藥能使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)、抑制異位子宮內(nèi)膜增生，并促其吸收消散，達(dá)到治病求本的目的。張氏等［17］自擬通經(jīng)活絡(luò)湯和通經(jīng)止痛湯，分別用于內(nèi)異癥患者的非經(jīng)期和月經(jīng)期，非經(jīng)期治以活血化瘀、調(diào)經(jīng)通絡(luò)，予通經(jīng)活絡(luò)湯（方藥組成：莪術(shù)、三棱、益母草、當(dāng)歸、川芎、炮姜、半夏、枳殼、黃芪、黨參、甘草）；月經(jīng)期治以活血化瘀、溫經(jīng)止痛，予以通經(jīng)止痛湯（方藥組成：莪術(shù)、三棱、益母草、當(dāng)歸、川芎、柴胡、炮姜、肉桂、枳殼、延胡索、黃芪、黨參、甘草），總有效率為89.66%。

2.3 外治法

2.3.1 針灸 金氏等［18］采用電針（耳電針與體電針）治療內(nèi)異癥痛經(jīng)80例，2組各40例，耳電針取穴：子宮、皮質(zhì)下、神門、內(nèi)分泌等；體電針取穴：氣海、關(guān)元、三陰交、地機(jī)、天樞、子宮等，結(jié)果耳電針總有效率為92.5%，體電針總有效率為85.0%，2組均有明顯療效。陳氏［19］采用腹針治療內(nèi)異癥痛經(jīng)35例，腹針取穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、外陵等，并與西藥治療26例對(duì)照觀察，結(jié)果治療組總有效率為91.4%，優(yōu)于對(duì)照組的80.8%。

2.3.2 中藥灌腸或直腸滴入 馬氏［20］采用自擬方棱莪消積飲煎劑（方藥組成：三棱、莪術(shù)、山慈姑、海藻、穿山甲等）保留灌腸治療內(nèi)異癥痛經(jīng)85例，總有效率為96.7%。羅氏［21］予中藥直腸滴入（方藥組成：三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、丹參、桂枝、赤芍、紅藤、良姜、臺(tái)烏、延胡索、佛手）治療內(nèi)異癥痛經(jīng)78例，總有效率為91.03%。

另外還有穴位貼敷、陰道用藥、微波理療、穴位注射等治法，均取得較好療效。

2.3.3 內(nèi)外結(jié)合法 陳氏等［22］采用針刺配合穴位貼敷治療內(nèi)異癥痛經(jīng)36例，并與內(nèi)服加味沒竭片對(duì)照組37例，針刺取穴：中極、關(guān)元、子宮、三陰交等，貼敷穴位：關(guān)元、中極、子宮等，貼敷藥方：三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、生蒲黃、全蝎、烏藥、地龍。治療3個(gè)月經(jīng)周期，結(jié)果治療組總有效率為91.2%，優(yōu)于對(duì)照組的83.3%，痛經(jīng)緩解快，維持時(shí)間長(zhǎng)，止痛效果穩(wěn)定。向氏等［23］采用中藥內(nèi)服、中藥莪棱灌腸液灌腸、耳穴貼壓3種方法治療內(nèi)異癥痛經(jīng)51例，總有效率為100%。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合療法 趙氏等［24］于月經(jīng)第5天服安宮黃體酮8mg／次·d，共21d；同時(shí)服用歸芍調(diào)經(jīng)片4片／次，2次／d；于月經(jīng)來潮前12d開始加服益母顆粒沖劑1袋／次，2次／d，共服12d。觀察75例，并與單服安宮黃體酮組65例對(duì)照觀察，結(jié)果治療3個(gè)療程（6個(gè)月）后治療組癥狀緩解率為89.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的30.79%。

3 結(jié)論

綜上所述，中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，辨證與辨病相結(jié)合，以活血化瘀為大法，多途徑給藥及治療，對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的治療取得顯著療效，且無明顯毒副作用，在治療上具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)各種療法的作用機(jī)制尚未明了，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療程、療效判定的量化指標(biāo)，同時(shí)中醫(yī)辨證存在主觀性，缺乏客觀統(tǒng)一的辨證分型依據(jù)，對(duì)不良反應(yīng)的觀察較少提及，臨床缺少具有指導(dǎo)意義的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)理論研究和藥物作用機(jī)理的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，以量化療效指標(biāo)，增加療效間的可比性和療效的重復(fù)性，篩選出療效高的中藥成藥和制劑，把內(nèi)異癥痛經(jīng)的治療提高到一個(gè)新水平，切實(shí)服務(wù)于內(nèi)異癥痛經(jīng)患者。

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