廖玲 廖東林 李慧敏 蔡玉珍 王小龍 祁明潔 陸鳴鳴

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧530003）

產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理的臨床研究

廖玲 廖東林 李慧敏 蔡玉珍 王小龍 祁明潔 陸鳴鳴

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧530003）

目的 探討產(chǎn)程中應(yīng)用腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛配合體位護理對分娩的影響。方法 選擇住院待產(chǎn)的初產(chǎn)婦、單胎頭位、無嚴重并發(fā)癥及合并癥，而且自愿要求行腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦300例為觀察組，另選同期300例產(chǎn)婦未實施藥物鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦300例為對照組。觀察組進入臨產(chǎn)后，在潛伏期時取坐位或站位，進入活躍期進行腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉成功后，根據(jù)產(chǎn)程進展及胎方位情況選取所需的體位：對照組臨產(chǎn)開始取自由體位，直到宮口開全。結(jié)果 兩組鎮(zhèn)痛效果比較差異有顯著意義（P＜0.001）、分娩方式、產(chǎn)程時間、出血量比效，差異有顯著意義（P＜0.05），觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫率及新生兒窒息率低于對照組。結(jié)論 產(chǎn)程中應(yīng)用腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛配合體位護理，可顯著減輕分娩時的疼痛，加速產(chǎn)程進展，降低剖宮產(chǎn)率、減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

產(chǎn)程 鎮(zhèn)痛 體位 分娩 護理

Birth process Analgesia Body position Delivery Nursing

分娩疼痛的發(fā)生是一個復(fù)雜的生理和心理過程，產(chǎn)程中由于子宮收縮、宮口擴張、胎兒下降等引起產(chǎn)婦疼痛對母兒有很大的影響，分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰安全，縮短產(chǎn)程，減少手術(shù)產(chǎn)率及產(chǎn)后出血，降低胎兒缺氧及新生兒窒息的發(fā)生［1］。我院婦產(chǎn)科2010年1～12月，在產(chǎn)程中應(yīng)用腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛配合體位護理與同一時期未實施藥物鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦進行比較，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1～12月在我院住院計劃經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦600例。納入標準：單胎頭位；正常女性骨盆；預(yù)計胎兒體重2 500～4 000 g、無明顯頭盆不稱、無產(chǎn)科和內(nèi)科合并癥，無精神異常及麻醉禁忌癥，經(jīng)產(chǎn)前評估確認，均符合經(jīng)陰道分娩的條件，依產(chǎn)婦意愿選擇腰－硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛并配合體位護理。初中以上文化程度，年齡21～36歲，平均26歲，孕周37～41＋2周，平均（39±5）周，身高152～168 cm，體重60～80 kg。同意參加本試驗，并簽署知情同意書者。按住院待產(chǎn)的的日期安排單雙號床位各300例，單號床位為觀察組，雙號床位為對照組。要求腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩并配合體位護理的產(chǎn)婦300例為觀察組，并以同期未實施藥物鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦300例為對照組。觀察組平均年齡26.5歲，身高158.4 cm，體重72.5 kg，孕周39.2周；對照組平均年齡26.3歲，身高157.6 cm，體重73.1 kg，孕周39.4周。兩組年齡、身高、體重、孕周的差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 兩組產(chǎn)婦均由取得助產(chǎn)技術(shù)專業(yè)資格證書的助產(chǎn)護士進行全程陪產(chǎn)，產(chǎn)婦住院待產(chǎn)后，由責(zé)任助產(chǎn)護士告知分娩的全過程，可能產(chǎn)生的疼痛、性質(zhì)及原因，疼痛出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間，分娩過程大致所需的時間，在陪產(chǎn)的過程中，都注意補足營養(yǎng)及水分，定時屬產(chǎn)婦排尿，避免膀胱充盈，以免影響胎頭下降而使產(chǎn)程延長，第二產(chǎn)程正確指導(dǎo)產(chǎn)婦合理的使用腹壓，避免不必要的體力消耗。

1.2.2 腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛方法及體位護理 觀察組產(chǎn)婦進入臨產(chǎn)后，第一產(chǎn)程潛伏期，由其丈夫陪伴，助產(chǎn)護士指導(dǎo)產(chǎn)婦取坐位、站位、在房間、走廊內(nèi)隨意走動，保持上身直立姿勢。向產(chǎn)婦及其丈夫告知進行分娩鎮(zhèn)痛的最佳時間，第一產(chǎn)程活躍期產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理的臨床意義，以及如何配合麻醉醫(yī)生和助產(chǎn)護士進行實施分娩鎮(zhèn)痛的操作過程和體位的應(yīng)用，讓產(chǎn)婦有足夠的心理準備，積極配合鎮(zhèn)痛分娩的操作過程。

宮口開大3 cm（進入活躍期）后，由我科專職麻醉醫(yī)生進行腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。麻醉前由助產(chǎn)護士進行心電監(jiān)護、胎心監(jiān)護，建立靜脈通道，協(xié)助產(chǎn)婦婦擺好穿刺體位成“C”字形。麻醉醫(yī)生穿刺成功后，椎管內(nèi)注入舒芬太尼6μg，硬膜外置管，用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入舒芬太尼12μg加羅哌卡因30 mg，維持速率為4 ml／h。如果產(chǎn)婦還感覺疼痛，可以自控給藥，每次自控鎮(zhèn)痛給藥2 ml給藥鎖定時間30 min。麻醉成功后，由麻醉醫(yī)生、助產(chǎn)護士及其丈夫在場陪產(chǎn)，直至分娩結(jié)束。在陪產(chǎn)的過程中，麻醉醫(yī)生側(cè)重觀察藥物鎮(zhèn)痛效果及變換體位后用藥的準確性；其丈夫在產(chǎn)婦身旁給予情感支持和生活護理：如幫助產(chǎn)婦擦汗、喂食、精神鼓勵等；助產(chǎn)護士側(cè)重觀察產(chǎn)程進展和體位護理，適時手法陰道檢查或腹部床邊B超檢查了解胎方位轉(zhuǎn)動情況。如確診為枕后位或枕橫位，指導(dǎo)產(chǎn)婦取與胎兒脊柱對側(cè)側(cè)俯臥位：即產(chǎn)婦微躬腰部，含胸屈膝，大腿上提與脊柱成直角［2］，腹前壁貼向床墊；如果胎心音出現(xiàn)異常改取半坐臥位；胎方位枕前位，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取半坐臥位或坐位，直至宮口開全；宮口開全后，取半坐臥位加膀胱截石位：即抬高床頭45°，使產(chǎn)婦成半坐臥位，讓產(chǎn)婦兩腿平放稍分開休息，當胎頭撥露時，取膀胱截石位；對于用力不當、恥骨聯(lián)合過低、骨盆傾斜度大的產(chǎn)婦，指導(dǎo)其采取雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲外展位，雙腳蹬在支架上，指導(dǎo)其向下屏氣用力 ，直至分娩結(jié)束；對照組產(chǎn)婦進入臨產(chǎn)后，第一產(chǎn)程潛伏期，由其丈夫陪伴，助產(chǎn)護士指導(dǎo)產(chǎn)婦采取常規(guī)舒適的體位（站位、平臥位或側(cè)臥位等），宮口開全后取半坐臥位加膀胱截石位，直至分娩結(jié)束。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評定標準 采用Muleteer陣痛程度評分方法［3］加以改良后的評定標準，無痛（0分）：產(chǎn)婦心情平靜，能配合醫(yī)護人員指導(dǎo)，表現(xiàn)為面部無皺眉等表情，宮縮時無體位移動，安靜；輕痛（2分）：產(chǎn)婦極易配合，心情效好，能配合醫(yī)護人員指導(dǎo)，自覺產(chǎn)程進展疼痛減輕，表現(xiàn)為面部有皺眉等表情，宮縮時有體位移動或訴說腰腹部墜脹感，尚安靜；中痛（3分）：不安或輕微躁動，自覺產(chǎn)程進展疼痛無改善，表現(xiàn)為面部有痛苦表情，宮縮時手扶腰部或腹部，移動體位尚可忍受；強痛（4分）：不安，隨產(chǎn)程進展疼痛加劇，表現(xiàn)為面部痛苦表情，宮縮時腰腹疼痛明顯，不能忍受，呻吟。鎮(zhèn)痛效果顯效：0～1分；有效：由強痛3～4分減至輕痛2分；無效：3～4分。

1.4 觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛效果、分娩方式、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息率，以及產(chǎn)后出血的影響。按照鎮(zhèn)痛效果評定標準判斷鎮(zhèn)痛效果，并記錄。用多普勒儀、胎心監(jiān)護儀監(jiān)護，觀察子宮收縮力、子宮收縮持續(xù)時間、胎兒宮內(nèi)情況，肛門或陰道檢查了解胎兒先露下降及宮口擴張情況。第一產(chǎn)程潛伏期，由助產(chǎn)護士每1～2 h聽診胎心1次，每次聽診1 min，每4 h使用胎心監(jiān)護儀監(jiān)護1次，每次30 min；肛查1次／2～4 h。進入活躍期，持續(xù)使用胎心監(jiān)護儀監(jiān)護；肛查1次／1～2 h，并記錄宮縮、胎心音、先露下降及第二產(chǎn)程給予胎心監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護，10 min記錄1次宮縮、胎心情況每15 min陰道檢查1次，以了解胎先露下降情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計，計量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程分析比較（±s，h）

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程分析比較（±s，h）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程觀察組272 7.8±4.2 0.7±0.5 0.2±0.1 8.7±4.8對照組 168 9.6±3.1 1.0±0.8 0.2±0.1 10.8±4.0 t值 4.937 4.553 0.000 4.815 P值0.000 0.000 1.000 0.000

表2 兩組患者各項觀察指標比較 （例）

3 討論

3.1 產(chǎn)程中腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理的必要性 在分娩過程中，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒都會發(fā)生動態(tài)的變化，骨盆和胎兒的大小是固定不變的因素，而胎頭位置和產(chǎn)力是可變的因素，改變產(chǎn)婦體位可使胎頭的位置發(fā)生變化。因此，產(chǎn)婦進入臨產(chǎn)第一產(chǎn)程潛伏期，指導(dǎo)其坐位、站位、在房間、走廊內(nèi)隨意走動，保持上身直立姿勢。走動可以增加產(chǎn)婦的舒適度，并且促進有效的子宮收縮，保持上身直立姿勢胎頭會很好地壓迫宮頸，胎兒的重量和子宮收縮力形成合力，可有效地促進子宮頸擴張［1］。

3.2 產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理對產(chǎn)婦分娩方式的影響 產(chǎn)婦宮口開大3 cm（進入活躍期）行腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛后，下腹部及盆底肌肉松弛，可降低骨盆軟組織對胎頭下降時的阻力，胎兒在產(chǎn)道中順應(yīng)性增大，使胎兒向下的重力也隨之加強，（1）如確診為胎兒枕后位或枕橫位的產(chǎn)婦，指導(dǎo)采取與胎兒脊柱對側(cè)側(cè)俯臥位，可利用羊水浮力、胎兒重力、子宮收縮力的共同作用，形成一個有效的偶力，使胎兒縱軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運動，胎兒背部的重心會靠近母體脊柱近側(cè)，子宮收縮時，胎兒背部的重心在胎兒本身的重力和羊水浮力的作用下，胎兒背部會逐漸向產(chǎn)婦腹部前方的方向轉(zhuǎn)動，同時也帶動胎兒頭枕部向前方向旋轉(zhuǎn)，宮口開全后，大多數(shù)產(chǎn)婦胎兒頭枕部已達到坐骨棘水平以下，胎膜破裂后前羊水流失，胎兒重力和羊水浮力對胎方位影響減少，這時，枕后位的胎頭已向前旋轉(zhuǎn)成右枕或左枕前位并相對固定，產(chǎn)婦改為取半坐臥位加膀胱截石位，可提高骨盆的可動性有利于胎頭娩出；（2）胎方位正常的產(chǎn)婦取半坐臥位或坐位，可以改變骨盆人口平面與胎先露的角度，有利于胎頭下降入盆，另外采取半坐臥位，使子宮離開脊柱趨向腹壁，胎兒縱軸與骨盆軸相一致，借助胎兒的重力和地心引力作用，使胎頭對宮頸的壓力增加，反射性引起有效宮縮，使宮口擴張，加快產(chǎn)程進展，在第二產(chǎn)程中半坐臥位的傾斜角度與骨盆的傾斜角度相近，使子宮前傾，胎兒縱軸與骨盆軸一致有利于胎兒沿骨盆軸下降。同時半坐臥位使產(chǎn)道向下拉直，降低骨盆軟組織對胎頭下降時的阻力，使胎兒在產(chǎn)道中順應(yīng)性增大，加大胎兒向下向外的重力，協(xié)助母嬰共同完成分娩；（3）適時的膀胱截石位可以縮短產(chǎn)程，增加產(chǎn)婦的舒適度，腹肌和膈肌的力量是第二產(chǎn)程時胎兒娩出的重要輔力，當胎頭撥露時，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取膀胱截石位，有效地配合宮縮運用腹壓；（4）對于恥骨聯(lián)合過低或骨盆傾斜度過大者，采取雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外展、雙腳蹬在支架上。這樣，產(chǎn)道出口前后徑增大1.5～2 cm。并可糾正過大的骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合上抬，提供寬大的分娩空間，縮短第二產(chǎn)程，有利于胎兒順利娩出［6］。表2提示，觀察組產(chǎn)婦陰道分娩第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間明顯縮短，產(chǎn)后2 h平均出血量明顯減少，經(jīng)陰道順產(chǎn)272例，占90.6%，與對照組相比較，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3.3 產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理對圍產(chǎn)兒的影響 本研究300例產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后能積極配合助產(chǎn)護士根據(jù)產(chǎn)程進展的不同階段及胎方位情況進行有效地體位指導(dǎo)，解除因體位護理不當造成胎兒缺氧狀態(tài)。表2顯示，僅有3例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，未出現(xiàn)新生兒窒息現(xiàn)象，與對照組相比較，差異有顯著意義（P＜0.05）。說明產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理能有效地改善妊娠子宮對下腔靜脈和腹主動脈的受壓，使回心血量增加，胎兒血氧飽和度增加，糾正胎兒在子宮收縮時的短暫缺氧狀態(tài)，減少了新生兒窒息的發(fā)生。

3.4 產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護理對母嬰并發(fā)癥的影響 本研究300例產(chǎn)婦產(chǎn)程中，進行腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少，未出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐現(xiàn)象，有少部分產(chǎn)婦穿刺部位周圍皮膚瘙癢、尿潴留常見，差異無顯著意義（P＞0.05）。26例產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)臨床觀察及腹部B超檢查，主要原因為臍帶過短、先露過低、羊水過少等。臍帶過短或臍帶繞頸造成臍帶相對過短使胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)受影響，保持持續(xù)性枕后位。先露過低、羊水過少者其妊娠周數(shù)均≥41周。因為先露過低、羊水過少，均能使胎兒活動空間減少，子宮對胎兒壓力及接觸面積增大使摩擦力增大，不利于胎兒的內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致停留在枕橫位或持續(xù)性枕后位，引起活躍期延長或停滯，以及胎兒宮內(nèi)窘迫。因此，在鎮(zhèn)痛分娩的過程中，助產(chǎn)護士不但要有良好的服務(wù)態(tài)度，強烈的責(zé)任心，而且還要有豐富的專業(yè)理論知識，產(chǎn)前一定要認真做好風(fēng)險評估，對妊娠月份≥41周孕產(chǎn)婦，羊水過少者要慎重行腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中，嚴密觀察產(chǎn)程，及早進行特殊體位指導(dǎo)，適時排空膀胱，預(yù)防尿潴留、持續(xù)性枕橫位及枕后位的發(fā)生。

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R473.71

A

1002－6975（2012）16－1472－03

立項課題：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費課題項目（項目編號：Z2010468）

廖玲（1968－），女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

2012－02－08）