黃維雄，錢巧慧，樊海蓉，姜 維，羅璧君，張翔宇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診危重病科，上海 200072)

外科疾患中嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、大面積燒傷及急性重癥胰腺炎等，常并發(fā)肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸困難為特征的急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)。機(jī)械通氣對(duì)于ARF療效確切，但對(duì)于清醒患者往往難以接受，且人工氣道的存在，可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)的反復(fù)發(fā)生，增加患者病死率。目前，經(jīng)鼻面罩雙水平呼吸機(jī)正壓無(wú)創(chuàng)通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)在臨床上得到了廣泛的推廣和應(yīng)用。結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫性脫機(jī)與傳統(tǒng)脫機(jī)方式，對(duì)臨床療效觀察和序貫性脫機(jī)可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診危重病科ICU病房2010年11月至2011年12月收治的ARF患者，剔除血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定及面部畸形或創(chuàng)傷者、消化道術(shù)后患者、昏迷患者，共計(jì)126例，其中男性87例，女性39例，平均年齡(58±13)歲。所有患者均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并且在接受治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 切換條件 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣切換，需同時(shí)符合以下幾個(gè)條件:原發(fā)疾病緩解好轉(zhuǎn)，不致影響自主呼吸;X線胸片提示肺浸潤(rùn)陰影較前吸收;預(yù)計(jì)患者能配合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2.2 分組 達(dá)到切換條件后，將患者隨機(jī)分為序貫組和常規(guī)組，兩組各63例。在分組前均采用相同的基礎(chǔ)治療。

1.2.3 治療方法 積極治療原發(fā)病，合理選用抗生素，加強(qiáng)氣道管理，糾正內(nèi)環(huán)境失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，在血壓穩(wěn)定前提下維持出入量輕度負(fù)平衡，防治并發(fā)癥。序貫組達(dá)到切換條件后，拔除氣管插管，改用NPPV正壓通氣，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)沿用拔管前水平，根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力水平和吸氧濃度，使呼吸頻率(respiratory rate，RR)≤28次/min，吸氣潮氣量在(8～10)ml/kg左右，動(dòng)脈氧飽和度(SpO2)＞95%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(paCO2)30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間和降低吸氣壓力水平。通氣時(shí)間每日＜2 h，吸氣壓力水平＜10 cm H2O(1 mmH2O=0.098 kPa)時(shí)撤機(jī)。常規(guī)組達(dá)到切換條件后，仍繼續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣作為呼吸支持，根據(jù)病情逐步調(diào)整呼吸機(jī)條件，壓力支持模式下，保證潮氣量在(8～10)ml/kg左右，RR≤28次/min，SpO2＞95%，paCO2在30～50 mmHg時(shí)脫機(jī)，穩(wěn)定1 h并確認(rèn)患者有自主咳痰能力后，充分清除口咽潴留物后拔管。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

1.3.1 脫機(jī)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧濃度小于40%條件下，RR≤28次/min，SpO2＞90%，paO2在正常參考值水平。脫機(jī)后72 h內(nèi)不會(huì)因呼吸衰竭而需要再插管。

1.3.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)械通氣48 h以上，符合下列條件時(shí)診斷VAP:X線胸片原有肺部浸潤(rùn)陰影擴(kuò)大或出現(xiàn)新浸潤(rùn)陰影;痰性狀改變，出現(xiàn)膿性痰液;痰培養(yǎng)出現(xiàn)新病原菌;同時(shí)合并體溫＞38℃或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L。

1.3.3 觀察指標(biāo) 兩組患者入 ICU病房時(shí)APACHEⅡ分值，機(jī)械通氣前、達(dá)到切換條件分組時(shí)、撤除有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的RR、心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(paO2)/氧濃度(FiO2)等。記錄序貫組拔管前及改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣3 h的上述指標(biāo)及壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)和PEEP等。記錄兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前一般情況

序貫組與常規(guī)組入住ICU時(shí)，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣前的APACHEⅡ評(píng)分、RR、HR、MAP、動(dòng)脈血pH值及paO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 序貫組與常規(guī)組接受有創(chuàng)機(jī)械通氣前的基礎(chǔ)情況Tab.1 Comparison of general indicators before invasive MV in sequential group and routine group(n=63，±s)

表1 序貫組與常規(guī)組接受有創(chuàng)機(jī)械通氣前的基礎(chǔ)情況Tab.1 Comparison of general indicators before invasive MV in sequential group and routine group(n=63，±s)

組別 年齡/歲 APACHEⅡ評(píng)分 RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 paO2/FiO2序貫組 58±11 16.7±4.3 38±3 128±15 65.3±14.3 7.32±0.11 153±25常規(guī)組 56±14 15.4±3.8 37±5 126±13 64.5±13.7 7.33±0.09 150±23 t值 0.347 1.582 0.437 0.753 0.617 1.195 0.793 P 值 0.739 0.135 0.648 0.431 0.541 0.236 0.426

2.2 達(dá)到切換條件時(shí)兩組情況

序貫組、常規(guī)組在達(dá)到切換條件時(shí)的RR、HR、MAP、動(dòng)脈血pH值及paO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表2)。

表2 到達(dá)切換條件時(shí)序貫組與常規(guī)組的循環(huán)、呼吸情況Tab.2 Comparison of circulatory and respiratory parameters when the switch point was achieve between sequential group and routine group group (±s)

表2 到達(dá)切換條件時(shí)序貫組與常規(guī)組的循環(huán)、呼吸情況Tab.2 Comparison of circulatory and respiratory parameters when the switch point was achieve between sequential group and routine group group (±s)

組別 切換時(shí)間/d RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 PaO2/FiO2序貫組 8.2±1.5 18±2 91±12 75.1±8.3 7.39±0.07 210±17常規(guī)組 7.9±1.3 19±3 87±18 80.5±9.7 7.41±0.05 212±20 t值 1.189 0.685 1.563 1.795 0.945 1.605 P 值 0.239 0.455 0.137 0.081 0.362 0.105

2.3 序貫組拔管改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣3h后情況

序貫組有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣切換前后，患者通氣、氧合及綜合情況與插管時(shí)接受機(jī)械通氣時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 序貫組改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前后情況Tab.3 Comparison of general indicators before and after non-invasive mechanical ventilation in sequential group(±s)

表3 序貫組改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前后情況Tab.3 Comparison of general indicators before and after non-invasive mechanical ventilation in sequential group(±s)

項(xiàng)目 RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 paO2/FiO2 PSV/cmH2O PEEP/cmH2O無(wú)創(chuàng)前 18±2 91±12 75.1±8.3 7.39±0.07 210±17 11±3 4±1無(wú)創(chuàng)后 20±3 95±9 78.5±9.7 7.42±0.03 207±13 12±2 3±1 t值 0.748 1.275 0.839 1.761 1.624 0.451 0.632 P 值 0.435 0.178 0.337 0.085 0.095 0.642 0.527

2.4 序貫組和常規(guī)組的有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比

序貫通氣治療組與常規(guī)組相比較，VAP發(fā)生率低、機(jī)械通氣總時(shí)間減少、脫機(jī)成功率高及入住ICU時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 采用不同通氣策略的有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比Tab.4 Comparison medical parameters between sequential group and routine group

3 討 論

外科重癥患者合并ARF時(shí)，除存在低氧血癥外，往往還存在血流動(dòng)力學(xué)障礙、咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物增多等復(fù)雜情況，因此建立人工氣道、早期給予有力的呼吸功能支持是治療的主要手段。VAP是建立人工氣道機(jī)械通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，VAP發(fā)生的機(jī)率增加［3］。研究表明，有創(chuàng)性機(jī)械通氣易引起下呼吸道感染和VAP，可造成病情反復(fù)、總機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和脫機(jī)困難［4］。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)鼻面罩正壓通氣能夠保留人體對(duì)吸入氣體的調(diào)節(jié)，即呼吸道過(guò)濾和清潔功能，從而有效減少或避免VAP的發(fā)生。但是，由于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣氣道密閉性差，氣道壓力不穩(wěn)定，早期應(yīng)用于ARF難以糾正嚴(yán)重的缺氧，可能會(huì)影響治療效果。

鑒于有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣各自的特點(diǎn)，在外科ARF治療中怎樣將兩者結(jié)合起來(lái)是本研究的關(guān)鍵所在。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性通氣策略臨床上已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病，目前其應(yīng)用范圍擴(kuò)展至重癥肺炎、術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭、急性肺水腫等疾?。?-7］。本研究入選序貫組和常規(guī)組患者APACHEⅡ評(píng)分、呼吸、循環(huán)等狀態(tài)均無(wú)明顯差異，并且采用一致的基礎(chǔ)治療原則，兩組資料存在可比性。序貫組和常規(guī)組在達(dá)到切換條件時(shí)的呼吸、循環(huán)狀況相似。序貫組改用無(wú)創(chuàng)通氣后3 h，該組呼吸、循環(huán)指標(biāo)與之前有創(chuàng)通氣達(dá)到切換條件時(shí)無(wú)明顯差異，表明對(duì)于達(dá)到切換條件的患者，無(wú)創(chuàng)通氣可繼續(xù)支持肺泡通氣、有效換氣，改善氧合指標(biāo)。

多中心研究證實(shí)，有創(chuàng)機(jī)械通氣的確增加VAP發(fā)生率、延長(zhǎng)住ICU時(shí)間，甚至增加ICU的病死率［8］。本研究顯示，采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)通氣策略的序貫組患者VAP發(fā)生率低于常規(guī)治療組，考慮可能與及時(shí)縮短人工氣道時(shí)間有關(guān)。后期采用無(wú)創(chuàng)通氣，患者自身呼吸道可發(fā)揮清潔過(guò)濾、加溫加濕功能。同時(shí)，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，患者聲門可開(kāi)閉，咳嗽、咳痰反應(yīng)能力增強(qiáng)，有利于避免誤吸和反流。序貫組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間減少，不僅減少VAP發(fā)生率，而且減少了機(jī)械通氣總時(shí)間，有利于縮短住ICU時(shí)間，從而經(jīng)濟(jì)合理地利用了醫(yī)療資源，并有利于減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究的經(jīng)驗(yàn)在于把握有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)切換的條件，正確把握切換時(shí)機(jī)是決定序貫治療策略成敗的關(guān)鍵所在，切換時(shí)機(jī)既不能操之過(guò)急，也不能貽誤時(shí)機(jī)。本研究中有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫的切換是基于原發(fā)疾病緩解好轉(zhuǎn)，不致影響自主呼吸;有X線胸片等客觀證據(jù)表明肺部水腫或炎癥好轉(zhuǎn)，預(yù)計(jì)患者能配合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療才實(shí)施的。序貫組實(shí)施切換治療前后，患者的循環(huán)、呼吸、血?dú)?、氧合等指?biāo)無(wú)明顯改變，顯示切換平穩(wěn)、合理。同時(shí)，本研究也顯示序貫組患者的脫機(jī)成功率明顯高于常規(guī)治療組，提示患者生理心理可能更傾向于接受“有創(chuàng)→無(wú)創(chuàng)→脫機(jī)”的過(guò)程，而不是直接脫機(jī)。

對(duì)于外科ARF患者早期嚴(yán)重缺氧期應(yīng)采用人工氣道有創(chuàng)通氣方法，有效引流痰液，改善通氣;當(dāng)呼吸衰竭基本控制，應(yīng)及時(shí)拔除人工氣道繼以無(wú)創(chuàng)通氣，解決呼吸肌疲勞，通氣不良等問(wèn)題。本研究在有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣技術(shù)實(shí)施中，恰當(dāng)掌握切換的條件和時(shí)機(jī)，取得了良好的臨床效果。序貫性機(jī)械通氣策略對(duì)外科ARF患者可縮短有創(chuàng)通氣的時(shí)間及總的機(jī)械通氣時(shí)間，減少了VAP的發(fā)生率，縮短了住ICU的時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣。

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