鄭玉容，陳美如，蔡育璇，陳路佳

(廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515100)

胎兒體質(zhì)量達(dá)到或超過(guò)4 000 g者稱為巨大兒(fetal macrosmia)。隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，巨大胎兒的發(fā)生率逐年上升。由于胎兒大，母兒并發(fā)癥也相應(yīng)增加，嚴(yán)重威脅孕婦和新生兒的安全和健康。為了提高臨床上產(chǎn)前診斷巨大胎兒的準(zhǔn)確性，現(xiàn)對(duì)沛頭市潮陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院近3年分娩的巨大胎兒477例進(jìn)行回顧性分析，從中尋找識(shí)別巨大胎兒的高危因素，爭(zhēng)取產(chǎn)前做出正確診斷，指導(dǎo)產(chǎn)程中妥善處理，降低母兒并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2009年12月共分娩6 358例嬰兒，其中巨大胎兒477例，作為觀察組;隨機(jī)選擇相應(yīng)時(shí)間分娩(2日內(nèi))的477例出生體質(zhì)量＜4 000 g的正常足月兒作為對(duì)照組。

1.2 方法

回顧性分析巨大胎兒組與對(duì)照組孕婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、孕期的體質(zhì)量增加、宮高、腹圍、股骨長(zhǎng)、雙頂經(jīng)、分娩方式及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析及兩樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 巨大胎兒的發(fā)生率

將2007年至2009年總共出生6 358例嬰兒，其中男3 302 例，女3 056 例，男女比例為1.08∶1，總共發(fā)現(xiàn)巨大胎兒477例，占總出生例數(shù)的7.48%。3年間巨大胎兒發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)(χ2=6.218，P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 2007～2009年間每年巨大胎兒的發(fā)生率Tab.1 Incidence of macrosomia between 2007 and 2009

2.2 兩組孕婦的年齡及孕產(chǎn)次

觀察組孕婦年齡在 22～40歲之間，平均(29.03±3.66)歲，對(duì)照組年齡 24～39歲，平均(28.67±3.56)歲，兩組年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.886，P ＞0.05)，具有可比性。兩組產(chǎn)婦大多數(shù)為第一胎，觀察組初產(chǎn)為415例(87.00%)，經(jīng)產(chǎn)為 62例(13.00%)。對(duì)照組初產(chǎn)為 411例(86.16%)，經(jīng)產(chǎn)66 例(13.84%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.144，P ＞0.05)。

2.3 孕期孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)情況

因產(chǎn)前就診時(shí)間不同，故本研究第1次測(cè)體質(zhì)量在孕20周，第2次為分娩前最后一次測(cè)體質(zhì)量，觀察孕婦自孕20周到分娩前體質(zhì)量增長(zhǎng)情況(表2)。孕20周及分娩前觀察組孕婦體質(zhì)量均大于對(duì)照組，至分娩前，觀察組孕婦體質(zhì)量平均增長(zhǎng)(13.90±4.19)kg，對(duì)照組增長(zhǎng)(9.97±3.87)kg，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.681，P＜0.01)。

表2 孕20周母親體質(zhì)量分布及增長(zhǎng)情況Tab.2 Distribution and growth status of the body weights of 20 weeks pregnant mothers (n)

2.4 孕周的比較

兩組孕周均在37～42周之間(40周按280 d計(jì)算)，孕周分布見(jiàn)表3。兩組平均妊娠天數(shù)相比，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.961，P＜0.01)。

表3 兩組孕周分布比較Tab.3 Comparison of the distribution of gestational weeks between two groups

2.5 宮高加腹圍情況

兩組分娩前有宮高加腹圍記載者，觀察組415例，對(duì)照組409例，宮高加腹圍者≥140 cm者，觀察組252例，占60.72%，對(duì)照組71例占17.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=162.52，P=0.00)。

2.6 胎兒雙頂徑加股骨長(zhǎng)度情況

兩組分娩前1周有B超記載胎兒雙頂徑(biparietal diameter，BPD)及股骨長(zhǎng)度(femur length，F(xiàn)L)者，觀察組 419例，對(duì)照組 428例，BPD+FL≥16.5 cm 者，觀察組373 例，占89.02%，對(duì)照組98例占22.90%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=375.02，P=0.00)。

2.7 分娩方式比較

477例巨大胎兒中，手術(shù)助產(chǎn) 303例(占63.52%)，其中剖宮產(chǎn) 245 例(51.36%)，陰道助產(chǎn)58例(12.16%)。對(duì)照組手術(shù)助產(chǎn) 106例(占22.22%)，其中剖宮產(chǎn) 69 例(14.47%)，陰道助產(chǎn)37例(7.75%)。兩者相比，觀察組的分娩方式以手術(shù)助產(chǎn)特別是剖宮產(chǎn)為主，手術(shù)助產(chǎn)率高于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=166.09，P=0.00)。

2.8 并發(fā)癥

477例巨大胎兒中，陰道分娩232例。剖宮產(chǎn)245例。剖宮產(chǎn)組死產(chǎn)2例，其中1例因第二產(chǎn)程大于20 h，胎頭娩出陰道已2 h，肩難產(chǎn)入院，斷頭后剖一男嬰，體質(zhì)量是5 500 g;1例經(jīng)產(chǎn)婦子宮破裂入院，剖腹取胎，體質(zhì)量是4 300 g，子宮切除。巨大胎兒陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒窒息分別為25例和9例，發(fā)生率為10.77%和3.47%。新生兒窒息發(fā)生率陰道分娩組較高(χ2=9.08，P＜0.05)。巨大胎兒剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組產(chǎn)傷分別為0和22例，發(fā)生率為0%和9.48%，見(jiàn)表4。

表4 巨大胎兒陰道分娩與剖宮產(chǎn)并發(fā)癥Tab.4 Complications of macrosomia by vaginal delivery and Caesarean section (n)

2.9 體質(zhì)量與性別關(guān)系

477例巨大胎兒中，男嬰334例(占70.02%)，女嬰143 例(占29.98%)(χ2=58.29，P=0.00)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體質(zhì)量≥4 500 g者58例，最大體質(zhì)量5 500 g，見(jiàn)表5。

表5 477例巨大胎兒體質(zhì)量分布Tab.5 Sex distribution of 477 fetal macrosomia ［n(%)］

3 討 論

巨大胎兒的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)楊林東等［1］的報(bào)道為13.97%，在加拿大的某些地區(qū)，巨大胎兒發(fā)生率甚至達(dá)到了34.3%［2］，在尼日利亞巨大胎兒的發(fā)生率僅為2.5%［3］。提示了巨大胎兒發(fā)生率與人種、地區(qū)生活情況等有密切關(guān)系。近年來(lái)，我國(guó)巨大胎兒的發(fā)生率也在相應(yīng)增加［4］。本研究資料顯示巨大胎兒的發(fā)生率為7.48%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相比較低，這可能與我院地處基層地區(qū)，城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)狀況較差有關(guān)。

3.1 孕期診斷巨大胎兒的高危因素

本研究發(fā)現(xiàn)，巨大胎兒的高危因素主要是孕婦的體質(zhì)量及孕周的長(zhǎng)短。孕婦在妊娠期間，自身的營(yíng)養(yǎng)，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，分娩和產(chǎn)后哺乳的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備等均必需須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，但孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，孕婦活動(dòng)減少，使?fàn)I養(yǎng)與消耗失去平衡，從而導(dǎo)致孕婦體質(zhì)量增加過(guò)快，巨大胎兒發(fā)生率增高。因此，為減少巨大胎兒的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)孕期健康教育，科學(xué)地控制能量攝入，指導(dǎo)合理飲食。本研究孕周為40～42周者觀察組占60.4%，對(duì)照組占34.6%。孕晚期為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育最快時(shí)間，孕齡越長(zhǎng)即孕晚期時(shí)間越長(zhǎng)，胎兒快速生長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，新生兒出生體質(zhì)量、身長(zhǎng)及頭顱等必然越大。應(yīng)采取積極措施，適時(shí)終止妊娠，盡量減少延期妊娠及過(guò)期妊娠的發(fā)生，降低巨大胎兒的發(fā)生率。

3.2 巨大胎兒孕婦的產(chǎn)前診斷

目前，對(duì)巨大胎兒的產(chǎn)前診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5］。477例巨大胎兒孕末期宮高腹圍之和≥140 cm者占60.72%。宮高腹圍之和受先露高低，羊水多少，腹壁厚薄等諸多因素影響，所以誤差較大。分娩前一周B 超記載:BPD+FL≥16.5 cm，觀察組89.02%，對(duì)照組22.90%。以BPD+FL≥16.5 cm 為診斷巨大胎兒標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2010年2 286例胎兒體質(zhì)量進(jìn)行預(yù)測(cè)，并與出生后的實(shí)際胎兒體質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果:2 144例正常體質(zhì)量?jī)褐?，BPD+FL≥16.5 cm 488例，假陽(yáng)性率22.76%，其中體質(zhì)量3 900 g～4 000 g者121例。142例巨大胎兒中BPD+FL≥16.5 cm者119例，符合率83.80%。因此，本研究認(rèn)為，BPD+FL≥16.5 cm可作為判斷巨大胎兒的一項(xiàng)指標(biāo)。

3.3 巨大胎兒孕婦的分娩處理

一經(jīng)確診或高度懷疑巨大胎兒者，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，若宮縮良好，而活躍期停滯或延長(zhǎng)，減速期延長(zhǎng)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，破膜后胎頭仍不下降或下降不理想，應(yīng)重新估計(jì)體質(zhì)量，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)［6］。本研究陰道分娩232例，新生兒窒息23例(9.91%)，陰道助產(chǎn)占15例。在陰道助產(chǎn)者中肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、以及會(huì)陰Ⅲ度裂傷均有發(fā)生。而剖宮產(chǎn)組無(wú)一例出現(xiàn)上述并發(fā)癥。巨大胎兒頭圍，腹圍均較大，且頭骨較硬，不易變形。母體由于胎兒過(guò)大，子宮緊張力增大，收縮乏力，腹部過(guò)度膨隆，腹肌收縮無(wú)力，這些都給陰道分娩帶來(lái)困難。本研究巨大胎兒難產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)63.52%，新生兒窒息率6.71%，肩難產(chǎn)發(fā)生率2.31%。隨著目前剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性的提高，在巨大胎兒的產(chǎn)婦中，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征。因此，提高巨大胎兒的產(chǎn)前預(yù)測(cè)率，綜合評(píng)估產(chǎn)婦的條件，為產(chǎn)婦提供合適的分娩方式將會(huì)減少不必要的痛苦并降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

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