陳希,徐照,朱麗

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 610075;2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院,貴州 550002)

現(xiàn)代臨床上常用后溪透合谷來(lái)治療痙攣性腦癱手功能障礙[1]、頸椎病[2]、腰椎間盤突出癥[3]、急性腰扭傷[4]、中風(fēng)后肩手綜合征[5]。余安勝等[6]對(duì)合谷穴進(jìn)行了大體空間形態(tài)學(xué)觀察,對(duì)合谷穴區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)已有一定的了解。但因?yàn)楹笙负瞎扰c單刺后溪或單刺合谷的進(jìn)針方向不同,所以后溪透合谷透刺針的解剖毗鄰結(jié)構(gòu)與單刺后溪或單刺合谷針灸針解剖毗鄰結(jié)構(gòu)不完全相同。由于手部肌肉血管神經(jīng)豐富,后溪透合谷的透刺針與周圍組織結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系較為復(fù)雜,關(guān)于本組透穴的形態(tài)學(xué)研究尚未見報(bào)道。筆者在人體標(biāo)本上進(jìn)行了該組透穴的解剖學(xué)研究,為后溪透合谷提供形態(tài)學(xué)資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

常規(guī)防腐固定1年以上的成人男性標(biāo)本15具,左右手部各15例,共計(jì)30例。標(biāo)本肘關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)與人體解剖學(xué)姿勢(shì)一致,手為半握拳狀。手部發(fā)育正常,未見手術(shù)切口及疤痕。依據(jù)遵循國(guó)標(biāo)GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》對(duì)腧穴進(jìn)行定位。后溪定位在掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋頭(尺側(cè))赤白肉際處,合谷穴定位在手背,第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。用綠色油畫顏料將定位好的穴位標(biāo)記。由于尸體手部肌肉已經(jīng)僵硬,采用 0.35 mm針灸針易造成彎針,從而影響數(shù)據(jù)測(cè)量的準(zhǔn)確性。改用16號(hào)穿刺針針芯(直徑0.70 mm)從后溪透刺至合谷。

透刺后采用層次解剖的方法,逐層解剖標(biāo)本,解剖過程中,盡量減小解剖范圍。發(fā)現(xiàn)待測(cè)的結(jié)構(gòu)時(shí)先用游標(biāo)卡尺測(cè)量并記錄,再清除周圍結(jié)締組織確認(rèn)。測(cè)量距離為透刺針的外側(cè)緣至待測(cè)結(jié)構(gòu)的邊緣,每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次,取平均值,讀數(shù)精確到10－5m。解剖完后測(cè)量針尖到針體標(biāo)記油畫顏料的長(zhǎng)度即為該組透穴的長(zhǎng)度。所得數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件處理,結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后2位。因?yàn)闃?biāo)本灌注原因?qū)е蚂o脈管腔變化較大,所以不測(cè)量靜脈。

2 結(jié)果

透刺針從后溪刺入,依次穿過皮膚、皮下組織、小指展肌、小指短屈肌、小指對(duì)掌肌、第1骨間背側(cè)肌、拇收肌,抵達(dá)合谷穴皮下組織,至合谷穴穿出。30例標(biāo)本中有12例透刺針位于掌淺弓與掌深弓之間,18例位于指掌側(cè)總神經(jīng)與尺神經(jīng)深支之間。

2.1 后溪到合谷距離

后溪到合谷的距離最小值為 60.14 mm,最大值為85.86 mm,算術(shù)平均值為 73.59 mm。兩穴間距離極差值較大,為25.72 mm,說明不同男性個(gè)體間手部大小差異顯著。標(biāo)準(zhǔn)差較大,為8.65 mm,說明數(shù)據(jù)離散度大,即不同個(gè)體之間兩穴距離長(zhǎng)度差異大,提示針刺時(shí)要注意透刺針長(zhǎng)度的選擇。

2.2 透刺針與局部動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系

從掌淺弓凸側(cè)緣發(fā)出3條指掌側(cè)總動(dòng)脈和1條小指尺掌側(cè)動(dòng)脈。由掌深弓凸側(cè)緣發(fā)出 3條掌心動(dòng)脈,分別與掌淺弓發(fā)出的指掌側(cè)總動(dòng)脈吻合。30例標(biāo)本中,除5例透刺針針體位于指掌側(cè)總動(dòng)脈第三支和小指尺掌側(cè)動(dòng)脈掌側(cè),2例透刺針針體位于第二支掌心動(dòng)脈背側(cè),1例針體位于第三支掌心動(dòng)脈背側(cè)外,其余所有標(biāo)本中透刺針針體均位于掌淺弓與掌深弓之間,且左右兩側(cè)透刺針與毗鄰血管的距離比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。詳見表1、圖1。

表1 透刺針與局部動(dòng)脈的關(guān)系 (mm)

圖1 透刺針與神經(jīng)、血管的毗鄰關(guān)系

2.3 透刺針與局部神經(jīng)的毗鄰關(guān)系

與透刺區(qū)域關(guān)系密切的神經(jīng)為正中神經(jīng)返支,尺神經(jīng)深支、指掌側(cè)總神經(jīng)。且以上神經(jīng)與透刺針距離標(biāo)準(zhǔn)差較大,顯示不同對(duì)象兩者間距離變化較大,考慮為由于不同對(duì)象的年齡、身高、體重、工種等的差別而引起的差異。但左、右側(cè)手部的神經(jīng)與透刺針的距離比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。詳見表2。

表2 透刺針與局部神經(jīng)的關(guān)系 (mm)

2.4 透刺針與透刺局部肌肉的關(guān)系

透刺針與肌肉毗鄰結(jié)構(gòu)為小指展肌、小指短屈肌、小指對(duì)掌肌、骨間掌側(cè)肌、第1骨間背側(cè)肌、拇收肌。透刺針均穿過小指展肌、小指短屈肌、小指對(duì)掌肌、第1骨間背側(cè)肌、拇收肌。由于手部肌肉因勞動(dòng)強(qiáng)度和工種不同,個(gè)體差異較大,所以本實(shí)驗(yàn)中有3例透刺針穿過第2蚓狀肌,2例穿過第3蚓狀肌,其余針體均在蚓狀肌上方。穴區(qū)肌肉中拇收肌由尺神經(jīng)支配,第1和第 2蚓狀肌由正中神經(jīng)支配,其余肌肉均由尺神經(jīng)深支支配。

3 討論

3.1 透刺針長(zhǎng)度選擇

透刺時(shí)使用的針要長(zhǎng)短適中,太短達(dá)不到透刺目的,太長(zhǎng)則會(huì)給患者帶來(lái)心理壓力。根據(jù)不同個(gè)體手部大小的不同,成年男性后溪透合谷應(yīng)選用長(zhǎng)90 mm(3.5寸)或100 mm(4寸)的針灸針。

3.2 透刺針與神經(jīng)、血管的關(guān)系

與透刺針走行的局部區(qū)域有密切關(guān)系的是正中神經(jīng)返支、指掌側(cè)總神經(jīng)和尺神經(jīng)深支。正中神經(jīng)返支較小,約在屈肌支持帶下緣發(fā)出,勾繞拇短屈肌內(nèi)側(cè)緣向近側(cè)走行,支配拇短屈肌、拇短展肌和拇對(duì)掌肌。指掌側(cè)總神經(jīng)由正中神經(jīng)返支和尺神經(jīng)淺支發(fā)出。正中神經(jīng)返支,進(jìn)入魚際,發(fā)出 3條指掌側(cè)總神經(jīng),再各分為2～3條指掌側(cè)固有神經(jīng)至1～4指相對(duì)緣。尺神經(jīng)淺支發(fā)出1條指掌側(cè)總神經(jīng),和1條小指尺掌側(cè)固有神經(jīng)。其指掌側(cè)總神經(jīng)分為2條指掌側(cè)固有神經(jīng)至環(huán)指尺側(cè)和小指橈側(cè)。

透刺針針體與不同神經(jīng)的深淺關(guān)系較為復(fù)雜。30例針體皆位于正中神經(jīng)返支背側(cè)。12例位于尺神經(jīng)深支背側(cè),18例位于尺神經(jīng)深支掌側(cè)。16例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第一支背側(cè),14例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第一支掌側(cè)。24例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第二支和第三支背側(cè),6例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第二支和第三支掌側(cè)。24例位于指掌側(cè)總神經(jīng)(尺神經(jīng)淺支)背側(cè),6例位于指掌側(cè)總神經(jīng)(尺神經(jīng)淺支)掌側(cè)。由于該區(qū)神經(jīng)是周圍神經(jīng),對(duì)輕微物理性損傷有自我修復(fù)的能力,所以相對(duì)血管,刺中神經(jīng)產(chǎn)生不良后果的可能性不大。但是臨床操作時(shí)仍應(yīng)避免大強(qiáng)度、高頻率的提插捻轉(zhuǎn),以免造成神經(jīng)的機(jī)械性損傷。

掌深弓由橈動(dòng)脈終支和尺動(dòng)脈的掌深支吻合而成,位于骨間掌側(cè)肌與骨間掌側(cè)筋膜之間。掌深弓凸側(cè)緣發(fā)出掌心動(dòng)脈和拇主要?jiǎng)用}。手部動(dòng)脈變異幾率較大[7],在本研究中,有1例血管變異,拇主要?jiǎng)用}由掌淺弓發(fā)出而非橈動(dòng)脈直接發(fā)出(見圖1)。30例標(biāo)本中有6例針體位于指掌側(cè)總動(dòng)脈第三支上方,2例針體位于第二支掌心動(dòng)脈下。其余均位于指掌側(cè)總動(dòng)脈和掌心動(dòng)脈之間。提示在臨床實(shí)際操作時(shí)不要一味追求得氣的針感,出針的速度不宜過快,不宜頻繁提插捻轉(zhuǎn),以免刺破動(dòng)脈造成皮下出血。針刺方向應(yīng)由后溪向合谷方向透刺,與掌橫紋呈20°夾角,以免刺破血管。手部血管、神經(jīng)變異較為常見的是發(fā)出位置和走行的變異。本研究測(cè)量的值主要為透刺針與血管、神經(jīng)的深淺距離,涉及的是血管、神經(jīng)與透刺針的層次關(guān)系。手部血管、神經(jīng)走行的層次解剖位置變異較小,所以左、右手透刺后測(cè)量的結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 探討后溪透合谷的針刺機(jī)制

由于針灸對(duì)人體生理的調(diào)節(jié)和疾病的治療作用是多種因素綜合作用的結(jié)果,而得氣與否與肌肉神經(jīng)密切相關(guān)[8]。后溪透合谷透穴區(qū)域肌肉數(shù)量多且復(fù)雜,筋膜等結(jié)締組織致密豐厚,神經(jīng)和血管也極其豐富,與透刺針毗鄰結(jié)構(gòu)密切,所以無(wú)法單用某一種學(xué)說來(lái)完整解釋透刺機(jī)制。嚴(yán)振國(guó)[9]認(rèn)為穴位是由多種組織構(gòu)成,共同形成傳導(dǎo)作用,提出了單一腧穴的“立體構(gòu)筑”理論。我們?cè)诒狙芯亢颓捌谘芯抗ぷ鱗10]發(fā)現(xiàn)除了單一腧穴的形態(tài)學(xué)符合“立體構(gòu)筑”理論外,透刺穴位也符合“立體構(gòu)筑”理論。

值得注意的是后溪透合谷與合谷透后溪在臨床上治療的疾病是不一樣的,兩者在臨床上均可治療急性腰扭傷[4,11]。后溪透合谷還可治療痙攣性腦癱手功能障礙、頸椎病、腰椎間盤突出癥和偏頭疼等[1-3,12]。而合谷透后溪,則可用于治療肩周炎、咽喉腫痛。這種從不同方向進(jìn)針可治療不同的疾病在大多數(shù)透刺治療中都存在。從形態(tài)學(xué)上可以通過 2個(gè)方面分析這種現(xiàn)象,第一方面是透刺針進(jìn)針部位不同,第二方面是透刺針對(duì)透刺組織作用的時(shí)空次序不同。以這2個(gè)方面為基礎(chǔ)可以初步對(duì)透刺的進(jìn)針方向不同導(dǎo)致針刺療效不同進(jìn)行如下假設(shè)，透刺針作為一種物理性刺激因子刺激表皮及表皮下層痛、溫、觸覺等感受器和相鄰毛細(xì)血管上的感受器,相關(guān)感受器通過傳入神經(jīng)傳入到反射中樞,初步啟動(dòng)針刺作用。透刺針繼續(xù)刺入深部組織時(shí),不同刺入方向的透刺針刺入組織的時(shí)空次序是不同的,即刺入到相鄰的肌肉、神經(jīng)和血管的時(shí)間有先后差異,刺入相鄰的肌肉、神經(jīng)和血管次序也有先后差異。因此傳入反射中樞的傳入神經(jīng)也有相應(yīng)的差異,最終反射中樞對(duì)刺激的整合也不同。所以不同方向透刺的效果能引起反射中樞不同的反應(yīng),從而達(dá)到不同的治療作用。而不同方向進(jìn)針治療相同的疾病可以從二者都有相同的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)解釋,在透刺完成后,捻轉(zhuǎn)行針刺激的組織結(jié)構(gòu)均相同,進(jìn)入反射中樞的傳入神經(jīng)沒有了時(shí)空次序的區(qū)別,因此治療作用也相同。這個(gè)假設(shè)符合臨床上觀察到實(shí)際情況,即不同行針手法對(duì)疾病的療效有很大不同,也提示實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)與臨床可以開展用相同的穴位治療不同的疾病時(shí)不同行針手法的療效與相關(guān)機(jī)制的研究。本文僅從形態(tài)學(xué)固定標(biāo)本角度,研究其透刺穴區(qū)解剖結(jié)構(gòu),結(jié)果僅供參考。

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