姚冬子

(江蘇省啟東市第二人民醫(yī)院 江蘇啟東 226241)

隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)前檢查的普遍應(yīng)用，妊娠合并卵巢腫瘤臨床診斷率顯著增高，其危害性較非孕期大，對(duì)母兒均可產(chǎn)生不良影響。因此早期診斷、及時(shí)處理非常重要。我院近10年來(lái)收治59例妊娠合并卵巢腫瘤患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2001年1月～2010年12月間分娩總數(shù)12026例，妊娠合并卵巢腫瘤患者59例，發(fā)生率為0．4906%。年齡20～39歲，平均25．4歲，妊娠次數(shù)1～4次不等，平均為1．62次。卵巢腫瘤直徑3～10cm，平均4．6cm。

1．2 發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)間和方式 59例妊娠合并卵巢腫瘤患者，28例于孕早期(≤12周)時(shí)盆腔檢查和超聲檢查發(fā)現(xiàn)，6例中孕期(13～27周)發(fā)現(xiàn)，其中4例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)診斷;4例晚孕期(≥28周)發(fā)現(xiàn)，其中1例產(chǎn)前經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，3例出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)診斷;剖宮產(chǎn)檢查附件時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤21例。

2 結(jié)果

妊娠合并卵巢腫瘤59例病理分型及治療方案 見(jiàn)表1。59例妊娠合并卵巢腫瘤患者中，良性腫瘤50例，交界性腫瘤1例，陰道分娩無(wú)法確診病理分型者7例，自然消失者1例。接受手術(shù)者51例，其中2例因雙側(cè)卵巢畸胎瘤行一側(cè)附件切除術(shù)加對(duì)側(cè)卵巢腫瘤剝除及卵巢成形術(shù)，37例行單側(cè)卵巢腫瘤剝除及卵巢成形術(shù)，12例行單側(cè)附件切除術(shù)，經(jīng)陰道分娩囑產(chǎn)后定期隨訪(fǎng)者7例。

表1 妊娠合并卵巢腫瘤病理分型及治療方案

59例妊娠合并卵巢腫瘤患者中，4例發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)(6．78%)，其中3例為良性成熟性畸胎瘤，1例為漿液性囊腺瘤。直徑為4～9cm不等，發(fā)生時(shí)間為妊娠3～5月，均行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后予黃體酮保胎治療。妊娠合并卵巢腫瘤破裂1例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、腸管壁散在油脂樣組織附著，切除患側(cè)附件，病理提示:良性成熟性畸胎瘤破裂。妊娠合并卵巢交界性腫瘤1例，于足月妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢有一約2cm的實(shí)性灰白色的腫塊，表面高低不平，術(shù)中快速冰凍病檢為左側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，行左側(cè)附件切除術(shù)。

3 討論

妊娠合并卵巢腫瘤的臨床發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大為1:50～1:3000，本組資料妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)生率1:204，較文獻(xiàn)報(bào)道相近。妊娠合并卵巢腫瘤的病理類(lèi)型較多。Ueda報(bào)道［1］以成熟性畸胎瘤多見(jiàn)45．3%，依次為妊娠黃素瘤14．2%和漿液性囊腺瘤10．4%。本組資料顯示，內(nèi)膜樣囊腫發(fā)生率有升高的趨勢(shì)，可能與計(jì)劃生育手術(shù)、宮腔內(nèi)操作次數(shù)的增多有關(guān)。

妊娠合并卵巢腫瘤的診斷一般為妊娠早期常規(guī)的婦科檢查和盆腔B超檢查。本組59例中32例是通過(guò)盆腔檢查與超聲在術(shù)前證實(shí)，其中28例孕早中期檢查證實(shí)，孕晚期證實(shí)少，這可能與孕5個(gè)月后子宮增大，婦科檢查不易發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，孕晚期B超檢查偏重于觀察胎兒、胎盤(pán)、羊水而忽視了附件檢查，腫瘤相對(duì)移位或被子宮遮擋不易探測(cè)有關(guān)。故應(yīng)強(qiáng)調(diào)早、中期行B超檢查，可以早確診、早治療減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本組顯示，剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤27例(45．76%)，所占比例較大，說(shuō)明剖宮產(chǎn)探查雙側(cè)附件的重要性，避免漏診。

隨著孕周增加，子宮位置上升，腫瘤隨著上升的子宮進(jìn)入腹腔后活動(dòng)范圍增大，導(dǎo)致卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的可能性增加。本組卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率為6．78%，文獻(xiàn)［3］報(bào)道孕期婦女卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)率為11%～15%，未孕婦女為2%。本組與之相比略低，可能與孕前檢查普及，非妊娠期已行手術(shù)治療，孕晚期社會(huì)因素致剖宮產(chǎn)率升高，從而減少了蒂扭轉(zhuǎn)的實(shí)際發(fā)生率等因素有關(guān)。孕期如有卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，應(yīng)立即手術(shù)，手術(shù)方式以患側(cè)附件切除為主，術(shù)后予黃體酮保胎治療。

妊娠期發(fā)現(xiàn)有卵巢腫物時(shí)，其處理方法取決于孕周腫物大小、性質(zhì)以及有無(wú)并發(fā)癥。孕早期直徑﹤6cm的卵巢單房活動(dòng)性腫瘤多為功能性囊腫，可隨訪(fǎng)觀察，不必手術(shù)。如腫瘤增大，囊內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分或者患者出現(xiàn)癥狀應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在妊娠12～18周，術(shù)中應(yīng)減少對(duì)子宮的干擾，術(shù)前術(shù)后給予保胎治療。因妊娠12周后，胎盤(pán)已形成，能分泌足量孕激素維持妊娠，且子宮敏感性料孕早期降低，手術(shù)操作較方便，流產(chǎn)率明顯低于孕早期的流產(chǎn)率，而18周后子宮增大，術(shù)中操作易刺激宮縮，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。臨產(chǎn)時(shí)，如卵巢腫瘤小不影響產(chǎn)道，可經(jīng)陰道分娩，分娩時(shí)注意腫瘤有無(wú)破裂，腫瘤是否阻礙胎先露下降而引起梗阻性難產(chǎn)，故應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

在手術(shù)方式上，為減少對(duì)卵巢功能的影響，盡可能采用囊腫剝除術(shù)，盡可能多保留卵巢組織，不應(yīng)輕易行附件切除術(shù)，常規(guī)作病理冰凍切片以確診及決定手術(shù)范圍。在腫瘤剝出時(shí)，注意不要使腫瘤破裂，防止腫瘤內(nèi)容物污染腹腔，尤其內(nèi)膜樣囊腫易引起種植，引起盆腔內(nèi)膜異位癥。如不慎弄破，立即給予生理鹽水、滅滴靈沖洗腹腔。成熟性畸胎瘤雙側(cè)發(fā)生率為8% ～12%，最小的腫瘤僅數(shù)毫米，故肉眼所見(jiàn)正常卵巢亦可能有畸胎瘤隱患。所以對(duì)于畸胎瘤應(yīng)盡量予剔除，仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)，必要時(shí)剖開(kāi)檢查。對(duì)診斷明確的卵巢惡性腫瘤，無(wú)論孕周大小不考慮胎兒情況，處理同非孕期。妊娠期惡性腫瘤有以下特征:多發(fā)生在低產(chǎn)次年輕的婦女，多屬早期，為低度惡性，預(yù)后較非孕者為佳［4］。本組資料1例在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)冰凍報(bào)告為卵泡膜細(xì)胞瘤，屬卵巢交界性腫瘤，行患側(cè)附件切除術(shù)。

本組資料顯示，畸胎瘤及內(nèi)膜樣囊腫的附件切除率明顯高于其他類(lèi)型的卵巢腫瘤，這可能與畸胎瘤易復(fù)發(fā)及內(nèi)膜樣囊腫作腫瘤剝除時(shí)有一定難度，內(nèi)容物污染腹腔后沖洗困難，內(nèi)膜樣囊腫更易引起盆腔內(nèi)內(nèi)膜種植以及手術(shù)者操作技術(shù)有關(guān)，使手術(shù)者更傾向于附件切除。

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查是早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢腫瘤，防止并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，本組有4例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，1例卵巢腫瘤破裂，究其原因其中3例未作產(chǎn)前檢查，1例產(chǎn)前檢查漏診，應(yīng)引以為戒。

［1］ Cordon B，Charles A，James Williams，et al．Adenxal masses and pregnancy:A12-year experience［J］．AM J Obstel Gyneeol，2003，189:358

［2］ 許如意，孫 永，宋 敏．妊娠合并腫瘤113例診治分析［J］．中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(12):753

［3］ 趙淑芳，趙彩霞，黃惠芳．妊娠合并卵巢腫瘤112例分析［J］．腫瘤研究與臨床雜志，2007，7:493

［4］ 張瑩璞，孔慧娟．輔助生殖與腫瘤［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(12):897