方 曉 劉海濤 邱興亞 歐 龍 劉榮森

老年口腔患者就診時口內常同時存在不同程度的齲病、牙周病、牙列缺損或缺失等問題，這是老年患者口腔保健意識不強或措施不到位,日?？谇恢委熂熬S護不足造成的，老年患者有的還伴有不同程度的全身系統(tǒng)性疾病。我們在接待老年患者時要幫助老年人提高口腔保健意識，修復治療中在盡量保留其殘根、殘冠的同時，還要盡量恢復其咀嚼功能、美觀功能、語言功能，常需要多學科聯(lián)合治療[1,2]。就此我們報告1例老年復雜修復病例。

病例報告

1.資料和方法

1.1一般資料 患者女性，60歲，無全身系統(tǒng)性疾病，無煙酒史。因咀嚼無力，要求重新鑲牙，來我科就診?；颊叨嗄昵靶泄潭x齒及活動義齒修復治療，鑲牙后未定期進行全口系統(tǒng)檢查及治療?，F(xiàn)咀嚼無力，且牙齦刷牙出血數(shù)年，要求重新修復，同時要求保留余留牙。

1.2臨床檢查

圖1 患者治療前曲面斷層

圖2 76根尖片

1.4治療計劃 (1)拆除不良修復體，牙周基礎治療。(2)行牙半切術，余留近中根行根管治療術，短固定橋修復。(3)選擇性去髓，烤瓷橋修復，設計時預留出合適的基牙倒凹和支托窩。(4)齲齒充填治療。根管治療并充填。(6)鑄造支架可摘局部義齒修復。

1.5治療過程 (1)拆除不良修復體，拆除后可見黏膜糜爛面(圖3)。(2)牙周基礎治療：向患者進行口腔衛(wèi)生宣教，教患者Bass刷牙法，教會患者使用牙間隙刷和牙線。行齦上潔治及齦下刮治、根面平整術。治療結束2個月后牙周基本恢復正常。術后每3個月維護處理，療效顯著且穩(wěn)定[3]。(3)76正中頰舌向半切，拔除遠中根，術后創(chuàng)口愈合良好[4](圖4)。近中根行根管治療術，光固化復合樹脂充填，形成核體(圖5)。選擇性去髓，行根管治療術。留根面，做面銀汞充填。遠中頸部齲，去腐備洞，氫氧化鈣墊底，銀汞充填。根管治療,銀汞充填。鑄造金屬烤瓷短橋減徑修復(圖6)。1、金屬烤瓷橋修復，烤瓷橋體覆蓋修復[5，6](圖7，圖8)。鑄造支架可摘局部義齒修復[7](圖9-11)。

圖3 上頜拆除不良修復體后

圖4 76行牙半切術后像

圖5 76光固樹脂核體

圖6 76短金屬烤瓷橋

圖7 上頜烤瓷橋備牙后

圖8 上頜金屬烤瓷橋

圖9 上頜修復后

圖10 上頜修復后

圖11 治療完成后的曲斷

2.討論

2.1牙周的治療維護是口內余留牙保留修復的基礎 有研究表明老年人普遍牙槽骨萎縮，牙齒松動脫落，是因為缺乏牙周維護的觀念及維護行為沒有到位造成[8]?；颊叩囊缽男詰谥委熢O計階段被醫(yī)生考慮在內。該患者從未接受過口腔衛(wèi)生宣教，雖然主觀重視但自己卻不知如何保護牙齒。在進行過幾次宣教后能夠良好地依從指導，每天兩次認真刷牙及用牙線、牙縫刷清潔牙間隙，牙周情況明顯改善，口內余牙預后預測良好。因此可以積極樂觀地保留其口腔中的殘根殘冠，達到醫(yī)生患者都滿意的效果。

2.2和患者充分溝通定治療計劃 老年患者全口系統(tǒng)治療設計應根據(jù)患者的身體狀況，經(jīng)濟狀況，心理預期，依從性綜合考慮，因人而異。醫(yī)生需要和患者充分溝通，找到即能讓患者滿意又盡可能不超出其承受能力的方法。殘根殘冠的保留具有一定風險性，應讓患者充分了解可能出現(xiàn)的問題及解決方法，經(jīng)患者同意后再實施方案[9]。該患者經(jīng)濟上和心理上均不能承受種植義齒。在反復交流后，患者明確表示可以接受可摘局部義齒大支架的異物感，并能做到每日清潔，因此上頜缺牙區(qū)為可摘局部義齒修復。

2.3盡量保留患者的殘冠 該患者如果76拔除，則會形成游離端缺失的狀態(tài)。雖然對為可摘局部活動義齒，仍不適合做單端固定義齒修復，僅能做活動義齒修復，勢必造成修復后的舒適度和咀嚼功能都難以滿意。有研究表明，牙槽骨吸收很多而且有明顯動度的牙仍可做為固定橋的基牙，可以保持牙齒的穩(wěn)定。76近中根聯(lián)合減徑橋修復，即可作為牙周夾板固定，又可提高咬合力，達到和上口義齒平衡咬合的效果[10]。

2.5完成修復設計后，每次治療按部就班 老年患者口內情況復雜，治療項目多，治療時應按照設計步驟做好每一步，并為下一步治療打好基礎。我們不能在治療下一步時才發(fā)現(xiàn)上一步治療未到位，再去補救，將會不可避免地造成不滿意。該患者的修復為可摘局部義齒，因此上頜烤瓷橋的修復就要為此打好基礎。4應為“觀測冠”，即在制作過程中上觀測臺制備出合適的倒凹，并預留好隙卡溝和支托窩以利于后期可摘局部義齒的修復[11]。

2.6根據(jù)牙周治療的預后保留牙齒 7在牙周治療后松動度保持在I°，牙齦色質正常，叩診無疼痛。因其對為可摘局部義齒，咬合力不強， 7完全可發(fā)揮正常的咬合功能。即便數(shù)年后7維護不良不能保留，其拔除后亦不必重新修復。

2.7盡量不做長跨度固定橋修復 短跨度固定橋預后比長跨度固定橋好。長跨度固定橋材料和基牙的負荷過大。因為跨度越長義齒橋體強度越小，彎曲度越大。橋體的彎曲度與長度的立方成正比。長跨度固定橋的杠桿和扭力所造成的非正常負荷將使基牙松動或粘接松動，從而造成長固定橋的失敗。因此該患者上頜固定橋分為兩組來修復，減短橋的長度，以提高成功率。

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