詹實(shí)娜 何璽玉 王春枝 楊 堯 王 艷 吳虹林 李 昊

Prader-Willi 綜合征(PWS)是一種累及全身多系統(tǒng)的印跡遺傳性疾病。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示PWS 在新生兒中發(fā)病率約為1∶30 000，在全部人口中發(fā)病率約為1 ∶50 000［1，2］，而病死率達(dá)3%。PWS 臨床表型因年齡不同而存在差異，新生兒期以重度中樞性肌張力低下和吸吮困難為主要表現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，可逐漸出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、肥胖、生長(zhǎng)遲緩、學(xué)習(xí)困難、智力低下及行為異常等。雖然目前已有PWS 臨床篩查［3］和診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，但由于特異性不高，尤其在嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)困難，容易與嬰兒型脊髓性肌萎縮、腦癱等引起肌張力低下的疾病相混淆，確診仍依賴于分子生物學(xué)手段。中國(guó)PWS 的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且缺乏臨床表型的相關(guān)研究。本研究回顧性分析在北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院(我院)確診為PWS 新生兒的臨床表型特征，以期為PWS 的早期篩查提供幫助。

1 方法

1.1 PWS 診斷流程 參照分別由Gunay-Aygun 等［3］和Holm 等［4］提出的PWS 臨床篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)嬰幼兒期原因不明的反應(yīng)差(如肌張力低下，少哭、少動(dòng)，喂養(yǎng)困難等)，伴或不伴有性腺發(fā)育不良，特征性面容等可疑PWS 病例，以甲基化特異性PCR(MS-PCR)方法確診。確診病例進(jìn)一步以甲基化特異性多重連接依賴性探針擴(kuò)增技術(shù)(MS-MLPA)Me028 試劑盒區(qū)分父源性15q11.2－q13 區(qū)域缺失和母源性同源二倍體。MS-PCR 診斷操作步驟嚴(yán)格按照EpiTect Bisulfite Handbook 04/2006(QIAGEN)說(shuō)明書進(jìn)行;MS-MLPA 嚴(yán)格按照MS-MLPA?DNA METHYLATION QUANTIFICATION PROTOCOL (version 15;20-02-2002，MRC-Holland)說(shuō)明書進(jìn)行。MS-PCR 和MS-MLPA 結(jié)果見圖1 和2。

圖1 MS-PCR 診斷圖示說(shuō)明Fig 1 Diagnostic charting description of MS-PCR

圖2 MS-MLPA 診斷圖示說(shuō)明Fig 2 Diagnostic charting description of MS-MLPA

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①我院新生兒病房確診的PWS 患兒;②漢族;③年齡＜28 d。

1.3 資料截取 調(diào)取符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例的病史，從中截取以下項(xiàng)目進(jìn)行分析:(1)一般情況:性別、確診年齡、出生體重、身長(zhǎng)、母親年齡和胎產(chǎn)式等;(2)基因分型結(jié)果;(3)臨床表型:提取PWS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］中新生兒期的臨床表型(主要和次要指標(biāo)各5 項(xiàng))，主要指標(biāo)包括:①中樞性肌張力，吸吮力;②喂養(yǎng)困難程度，是否需特殊喂養(yǎng)工具;③特征性面容:嬰兒期長(zhǎng)顱、窄臉、杏仁眼、小嘴、薄上唇、嘴角向下;④生殖器發(fā)育情況:男性:陰囊發(fā)育，隱睪，與同齡人P5相比陰莖和(或)睪丸大小;女性:生殖器官發(fā)育情況;⑤通過(guò)高分辨染色體分析(＞650 帶)或其他細(xì)胞或分子診斷方法確診的15q11－q13 缺失，包括母源性同源二倍體。次要指標(biāo):①胎動(dòng)或嬰兒期精神或哭聲;②睡眠規(guī)律或睡眠中是否存在呼吸暫停;③皮膚顏色;④與同身高人相比手(＜P25)和(或)腳(＜P10)大小;⑤唾液黏稠度，嘴角是否可見結(jié)痂。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2009 年8 月至2011 年8 月根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)疑診PWS 新生兒34 例，MS-PCR 確診13 例(38.2%)。9例為父源性15q11.2－q13 區(qū)域缺失致病(69.2%)，4 例為母源性同源二倍體(30.8%)。男9 例，女4 例，確診年齡4 ～28d，平均(13 ±10)d;足月兒10 例，早產(chǎn)兒2 例，過(guò)期產(chǎn)兒1 例。足月兒出生體重(2 917 ±190)g，頭圍(34. 7 ±1.7)cm，身長(zhǎng)(49.4 ±1.5)cm。孕母≥35 歲9 例。剖宮產(chǎn)11 例，采用剖宮產(chǎn)原因包括:羊水Ⅲ度污染8 例，羊水過(guò)多3 例，胎膜早破5 例，異常胎位4 例，宮內(nèi)窘迫9 例(表1)。

表1 13 例PWS 新生兒的一般臨床資料Tab 1 Basic clinical data of 13 neonates with PWS

2.2 臨床表型 如表2 所示，4 例母源性同源二倍體患兒均存在中樞性肌張力低下和皮膚色素減退，吸吮緩慢2 例(50. 0%)、哭聲微弱3 例(75. 0%)、男性隱睪1 例(25.0%)、女性小陰唇3 例(75.0%)(圖3A);均未見特殊面容(圖3B)和唾液黏稠，均不需特殊喂養(yǎng)。

9 例父源性15q11.2－q13 區(qū)域缺失患兒均存在中樞性肌張力低下、皮膚色素減退和哭聲微弱，吸吮緩慢2 例(22. 2%)、男性隱睪7 例(77. 8%)、陰莖短小4 例(44.4%)(圖3C)、女性小陰唇1 例(11.1%)、唾液黏稠5例(55.6%)、需特殊喂養(yǎng)7 例(77. 8%)、特殊面容5 例(55.6%)(圖3D)。

表2 13 例PWS 新生兒的臨床表型Tab 2 The data of clinical phenotypes of 13 neonates with PWS

圖3 PWS 患兒特殊面容和生殖器發(fā)育不全Fig 3 Characteristic facies and abnormal genitals of PWS patients

3 討論

PWS 是印跡遺傳的典型代表，發(fā)病機(jī)制包括:父源性15q11.2－q13 區(qū)域缺失(70% ～75%)，母源性同源二倍體(25% ～29%)，印跡中心的缺失或突變(＜1%)。不同的發(fā)病機(jī)制所致臨床表型和遺傳風(fēng)險(xiǎn)存在一定差異。目前研究已鑒別出SNURF-SNRPN，MKRN3，MAGEL2，NDN 及C15orf2 基因?yàn)楦冈葱跃幋a多肽的表達(dá)基因，其中SNURFSNRPN 是一種混合基因，可編碼5 種類型的snoRNAs。最近研究［5］顯示SNRPN 下游區(qū)的C/D box snoRNAs HBII-85與PWS 表型有密切關(guān)系，位于PWS 印跡中心區(qū)域，是導(dǎo)致PWS 主要臨床表現(xiàn)的基因，但具體控制表型尚不清楚。Rbbp1/Arid4a 和Rbbp1l1/Arid4b 兩種Rb-結(jié)合蛋白相關(guān)基因與印跡中心的印跡調(diào)節(jié)有關(guān)［6］。

PWS 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)由Holm 等［4］于1993 年首先總結(jié)提出，新生兒期的表現(xiàn)包括5 項(xiàng)主要指標(biāo)和5 項(xiàng)次要指標(biāo)，主要指標(biāo)每項(xiàng)賦1 分，次要指標(biāo)每項(xiàng)賦0.5 分，≤3 歲患兒總得分≥5 分(其中4 分來(lái)自主要指標(biāo))即可作出臨床診斷。本研究確診的13 例PWS 新生兒中，若將主要指標(biāo)第⑤條包括在內(nèi)，≥5 分10 例，＜5 分3 例。提示該臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有可能會(huì)漏診。

2001 年Gunay-Aygun 等［3］對(duì)90 例PWS 患者臨床表型進(jìn)行回顧性分析，對(duì)上述指標(biāo)的敏感度和特異度進(jìn)行了研究，主要指標(biāo)的敏感度在49%(特征性面容)～98%(嬰幼兒期肌張力低下和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩);次要指標(biāo)的敏感度在37%(睡眠障礙和呼吸暫停)～93%(語(yǔ)言和發(fā)音障礙);提出＜2 歲患兒可考慮進(jìn)一步行DNA 分析的指征為肌張力低下和吸吮力差。

文獻(xiàn)報(bào)道［3］皮膚色素減退發(fā)生率在母源性同源二倍體的PWS 患兒中僅為19%，在父源性缺失患兒中為56%。本組13 例PWS 患兒均存在全身性皮膚色素減退，該特征無(wú)特異性，但和一般的膚色白有一定差異，即患兒不僅全身膚色白且膚質(zhì)較薄，彈性較差，紅潤(rùn)感不足，毛發(fā)色淡;這一皮膚特征也是本組病例最初和最容易被醫(yī)生關(guān)注的表現(xiàn)之一，但與文獻(xiàn)報(bào)道的陽(yáng)性率有較大差異。分析原因可能為種族差異，國(guó)外報(bào)道以白色人種居多，本身皮膚色素淡，PWS 患兒的色素減退表現(xiàn)不明顯。中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)67 例PWS 患兒的回顧性研究［7］顯示皮膚色素減退發(fā)生率為82.1%，高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，而低于本組病例，不排除本組病例數(shù)較少所致的偏倚，高估了皮膚色素減退的發(fā)生率;同時(shí)由于該特點(diǎn)存在診斷者主觀判斷因素且缺乏特異性，確診后未請(qǐng)皮膚科專業(yè)人員評(píng)價(jià)，亦不排除主觀判斷的偏倚。此外研究表明PWS 色素減退的發(fā)生與編碼酪氨酸酶的P基因半合子狀態(tài)關(guān)系密切［8］，該基因位于15q11.1－q12，即PWS 印跡區(qū)域內(nèi)。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道［9］及本組病例特點(diǎn)可見色素減退在母源性同源二倍體中的表現(xiàn)程度較父源性15q11.1－q12 缺失型輕，具體機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步深入研究。

本組PWS 新生兒均存在中樞性肌張力低下，與國(guó)外98%的報(bào)道相近，但每例患兒肌張力低下程度不同，且差別較大，亦存在診斷人員主觀判斷因素。判斷時(shí)還可通過(guò)患兒的吸吮力量、肌肉松弛度、哭聲大小和活動(dòng)多少等可反映肌張力情況的指標(biāo)綜合判斷。研究發(fā)現(xiàn)肌張力低下是由于來(lái)自伸肌受體傳入信號(hào)分裂和(或)小腦功能區(qū)缺失，導(dǎo)致的由神經(jīng)支配的梭內(nèi)肌肌纖維肌梭運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失調(diào)所引起，進(jìn)一步影響肌肉肌梭的敏感性，造成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力明顯減?。?0］。故新生兒期肌張力低下容易與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相聯(lián)系，有文獻(xiàn)報(bào)道［11］約40% 新生兒期肌張力低下病例是PWS。

本組13 例PWS 新生兒，母源性同源二倍體和父源性15q11.2－q13 區(qū)域缺失病例均可觀察到肌張力低下和皮膚色素減退。而其他臨床表型存在一定的差異，父源性缺失患兒特殊面容、男性隱睪、陰莖短小和唾液黏稠的發(fā)生率高于母源性同源二倍體患兒;而女性小陰唇的發(fā)生率低于母源性同源二倍體患兒。提示上述臨床表型有助于區(qū)分PWS 的不同類型，臨床上應(yīng)予以關(guān)注。

PWS 患兒大多為足月兒，但由于異常胎位、羊水污染或?qū)m內(nèi)窘迫等因素常需輔助生產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，出生時(shí)身長(zhǎng)、頭圍通常正常，與本組病例相符。最近有關(guān)超聲產(chǎn)前檢查PWS 的報(bào)道［13］顯示，90.9%胎兒出現(xiàn)胎動(dòng)減少，63.6%宮內(nèi)臀位及生長(zhǎng)受限，36.4%伴羊水過(guò)多，而嚴(yán)重生長(zhǎng)受限與羊水過(guò)多有關(guān)(占27.3%)。本組13 例PWS 新生兒均非小于胎齡兒，但出生體重均小于相同胎齡平均體重［14］，亦可提示存在一定程度的宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。作為次要指標(biāo)的胎動(dòng)減少，由于很多孕母缺乏判斷經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，孕期檢查未按計(jì)劃進(jìn)行，故本研究未做統(tǒng)計(jì)。孕母高齡者(≥35 歲)為69.2%，提示高齡產(chǎn)婦可能為PWS 的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道［15］吻合。

綜上，新生兒期皮膚色素減退及中樞性肌張力低下是中國(guó)PWS 新生兒普遍存在的特征，可作為進(jìn)一步行PWS分子診斷的初步篩選標(biāo)準(zhǔn)。母源性同源二倍體和父源性15q11.2－q13 區(qū)域缺失患兒的臨床表型(特殊面容、生殖器發(fā)育不全)有所不同。

PWS 發(fā)病率并不低，但由于早期臨床表現(xiàn)不典型，且臨床醫(yī)師缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，容易造成漏診和誤診。目前MS-PCR 可以診斷99%的PWS 病例，但臨床初步篩選是進(jìn)行分子診斷的基礎(chǔ)。PWS 的臨床表現(xiàn)隨年齡改變，會(huì)面臨骨骼發(fā)育畸形、飲食過(guò)量、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲、行為異常、智力低下和身材矮小等問(wèn)題，相應(yīng)的對(duì)癥治療可明顯改善患兒的預(yù)后。國(guó)外已有通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)癥治療及特殊學(xué)校教育報(bào)道［16］。

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