蒲愛民 劉克祥 韓亞光 梁娜娜 韓士杰 張偉利

·臨床研究·

肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床特點

蒲愛民 劉克祥 韓亞光 梁娜娜 韓士杰 張偉利

肺腫瘤;骨轉(zhuǎn)移;癥狀;骨掃描;病灶

目前在所有惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和病死率居第一位，在我國呈不斷上升趨勢［1］。骨是肺癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，臨床主要表現(xiàn)為骨痛，其次為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病理性骨折、高鈣血癥，亦有貧血、血小板減少等［2］，嚴(yán)重影響晚期癌癥患者的生存期和生活質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移的診斷方法有骨掃描、CT、MRI、X線、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等以及臨床癥狀如局部壓痛或疼痛。對80例肺癌骨轉(zhuǎn)移的部位與分期及病理類型的關(guān)系，診斷及治療等進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇石家莊市第一醫(yī)院1998年8月至2007年12月收治肺癌骨轉(zhuǎn)移患者80例，男53例，女27例;年齡23～82歲。首次入院按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的 TNM分期(1997年):Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲa期28例，Ⅲb期24例，Ⅳ期9例，未能準(zhǔn)確分期者3例。周圍型肺癌47例，中央型肺癌33例。病理學(xué)類型:腺癌37例，小細胞未分化癌21例，鱗癌13例，腺鱗癌5例，其他4例。其中6例患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。

1.2 診斷方法 所有病例骨轉(zhuǎn)移以X線片、CT、MRI、放射性核素顯像(ECT)確診?；颊咴谧≡浩陂g均多次行血清堿性磷酸酶(AKP)檢查。80例均行X線片及CT檢查，行MRI檢查52例，行放射性核素ECT檢查46例。

1.3 治療方法 臨床治療采用以化療為主的綜合治療。其中化療56例，放療21例，放射性核素治療13例，雙磷酸鹽治療60例，手術(shù)治療12例?；熅捎煤K的兩藥聯(lián)合方案，SCLC(小細胞肺癌)用EP方案，NSCLC(非小細胞肺癌)用NP、TP、GP方案。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布 CR、CT、MRI提示溶骨性破壞78例，成骨性骨破壞2例，混合性骨破壞9例。成骨性破壞的2例分別為小細胞肺癌和腺癌。骨轉(zhuǎn)移單發(fā)者12例，多發(fā)者68例，分別占15.0%及85.0%。14例(17.5%)患者僅骨轉(zhuǎn)移而無其他部位的轉(zhuǎn)移。6例(7.5%)患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)。肺癌患者易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位與病理類型有關(guān)。腺癌最高占46.3%(37/80)，其次是小細胞未分化癌及鱗癌，分別占26.3%(21/80)、16.3%(13/80)。80例患者中，血清AKP增高36例，其中腺癌26例，鱗癌4例，小細胞未分化癌6例。不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移的部位。見表1。

表1 肺癌骨轉(zhuǎn)移在不同病理類型中的分布特點 例(%)

2.2 早期癥狀 本研究中骨轉(zhuǎn)移最常見部位是胸肋骨、腰骶椎和胸椎，臨床癥狀以轉(zhuǎn)移灶局部或相關(guān)聯(lián)部位的疼痛、骨關(guān)節(jié)活動障礙最常見，二者發(fā)生的比例分別為87.5%(70/80)、45.0%(36/80)，此外還有局部包塊、發(fā)熱、腫脹和關(guān)節(jié)四肢功能異常。腰椎轉(zhuǎn)移誤診率最高，臨床上常被誤診為腰椎間盤突出、椎體骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛等，其他部位骨轉(zhuǎn)移常誤診為骨腫瘤、骨髓炎、骨折、風(fēng)濕病、肩周炎、頸椎病或肋骨炎等。見表2。

表2 肺癌骨轉(zhuǎn)移早期癥狀表現(xiàn) n=80，例(%)

2.3 治療效果 本組患者治療前10例無明顯骨痛，70例為輕至中、重度疼痛(按VRS疼痛分級標(biāo)準(zhǔn))。10例無疼痛者綜合治療后6個月內(nèi)無明顯疼痛出現(xiàn)。70例疼痛者綜合治療后在不同程度疼痛緩解或消失。

3 討論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中，以肺癌發(fā)生率較高，本研究中肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位與病理類型有關(guān)。其中，腺癌最高占46.3%，其次是小細胞未分化癌及鱗癌，分別占26.3%、16.3%，與林學(xué)德等［3］結(jié)論一致。本研究中骨轉(zhuǎn)移最常見部位是胸肋骨、腰骶椎和胸椎，分別為73.8%、40.0%和38.8%，臨床癥狀以轉(zhuǎn)移灶局部或相關(guān)聯(lián)部位的疼痛、骨關(guān)節(jié)活動障礙最常見，此外還有局部包塊、腫脹、發(fā)熱和關(guān)節(jié)四肢功能異常。腰椎轉(zhuǎn)移誤診率最高，臨床上常被誤診為腰椎間盤突出、椎體骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛等，其他部位骨轉(zhuǎn)移常誤診為骨腫瘤、骨髓炎等。骨轉(zhuǎn)移常通過血清AKP檢查、CR、CT、MRI、ECT等作為診斷方法。洪淑芳等［4］比較了CR、CT和ECT對骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷價值，其敏感性分別為53%、58%和71%。曹來賓等［5］分析1 047例骨轉(zhuǎn)移瘤X線、ECT、CT及MRI表現(xiàn)，通過對其敏感性及特異性比較，認(rèn)為:MRI及ECT在確診骨轉(zhuǎn)移上其敏感性高于CT和X線片，但X線片、CT、MRI的特異性高于ECT。隨著骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，血清AKP逐漸增高，故AKP可作為骨轉(zhuǎn)移的血清學(xué)檢查手段。ECT可診斷早期骨轉(zhuǎn)移，與血清AKP檢測、X線片、CT、MRI結(jié)合，可提高診斷率，減少誤診。

疼痛是肺癌骨轉(zhuǎn)移最常見的癥狀表現(xiàn)，其原因復(fù)雜，有可能的原因腫瘤細胞釋放的化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢、腫瘤的浸潤蔓延到神經(jīng)支配豐富的骨膜、腫瘤的機械性壓迫血管和淋巴管的堵塞等等。常見并發(fā)癥是病理性骨折，對肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，根據(jù)患者評分情況，應(yīng)采取以化療為主的綜合治療，配合放療、放射性核素治療、雙磷酸鹽、手術(shù)治療等局部治療可以有效緩解骨痛，減少病理性骨折的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。目前含鉑類的化療方案在治療肺癌中具有不可替代的地位。有證據(jù)表明，放射治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移性癌痛有其獨特的優(yōu)勢，其止痛總有效率96.2%，不亞于芬太尼療效［6］。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移是內(nèi)照射的適應(yīng)證。選擇親骨腫瘤的放射性核素注射，能夠迅速而有選擇地治療骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛、促進愈合，可作為局部性放療的輔助治療措施。Katzer等［7］研究發(fā)現(xiàn)，病理性骨折術(shù)后生存期僅為10個月，而預(yù)防性術(shù)后為16個月?；颊卟±硇怨钦坌g(shù)后生存期較預(yù)防性手術(shù)明顯縮短，故臨床上目前仍以手術(shù)治療為首選。張海波等［8］認(rèn)為手術(shù)治療四肢轉(zhuǎn)移性瘤可以有效緩解疼痛、預(yù)防病理性骨折的發(fā)生、改善肢體功能及提高患者的生存質(zhì)量。骨磷能夠高效抑制破骨細胞活性，誘導(dǎo)細胞凋亡;并通過增加對骨的二次礦化作用有效修復(fù)溶骨細胞。陳梓宏等［9］研究證實局部放療聯(lián)合帕米磷酸二鈉可起協(xié)同止痛作用，且起效快，不良反應(yīng)能夠耐受。

1 李雅莉，楊德昌.肺癌的診斷及其進展.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2005，25:124-126.

2 龐軍，賈鈺，陳燕，等.98例肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床分析.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，23:72.

3 林學(xué)德，張晶.93例肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床特點分析.中國腫瘤臨床與康復(fù)雜志，2000，7:38-39.

4 洪淑芳，余愛平，文兵，等.99Tc-MDP全身ECT對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷價值(105例ECT分析).醫(yī)學(xué)新知雜志，1997，7:100.

5 曹來賓，王安明，徐愛德，等.1 047例骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)診斷.中華放射學(xué)雜志，1997，31:547.

6 樊衛(wèi)，劉宇英.芬太尼透皮貼劑治療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移性癌痛的近期療效觀察.中國腫瘤臨床，2001，28:112.

7 Katzer A，Meenen NM，Crabbe F，et al.Surgery of skeletal metastases.Arch Orthop Trauma Surg，2002，122:251-258.

8 張海波，屠重棋，段宏，等.四肢轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的手術(shù)治療.華西醫(yī)學(xué)雜志，2007，22:80-82.

9 陳梓宏，余忠華，林華明，等.帕米磷酸二鈉聯(lián)合放療治療骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛的比較研究.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，22:247-248.

R 734.2

A

1002－7386(2012)17－2622－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.032

050011 河北省石家莊第一醫(yī)院骨科(蒲愛民);中國人民解放軍第256醫(yī)院內(nèi)科(劉克祥、韓亞光、梁娜娜、韓士杰、張偉利)

2012－01－09)