賀紅娟 柴宗舉

河南禹州市第二人民醫(yī)院 禹州 461670

本文對54例腦卒中后抑郁（PSD）患者進行了心理干預，并與常規(guī)護理54例患者作對照，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009－01－2012－04在我院神經科住院PSD患者108例。入選對象經腦CT或MRI顯示有腦出血、腦缺血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)，意識清楚，有一定表達能力，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression，HAMD）評分≥18分；排除卒中前有精神障礙、智能低下、癲、腦外傷及其他嚴重軀體疾病者。

1.2 分組及均衡性檢驗 將入選108例對象隨機分為研究組和對照組各54例。研究組男35例，女19例；年齡52～81歲，平均（65.25±8.97）歲；出血性腦卒中21例，缺血性腦卒中30例；蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；癱肢肌力≤3級者38例，＞3級者16例；內科保守治療50例，外科治療4例。對照組男32例，女22例；年齡49～80歲，平均（64.79±9.32）歲；出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中33例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；癱肢肌力≤3級者37例，＞3級者17例；內科保守治療48例，外科治療6例。2組患者性別、年齡、卒中類型、病情、治療方法等資料差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

1.3 干預方法 所有患者均采用神經科常規(guī)治療和護理，給藥氟西汀20mg／d，早餐后口服。研究組同時采取規(guī)范的心理干預，內容如下：（1）患者心理反應及心理需求的評估：患者除腦卒中本身的痛苦外，還會因生活環(huán)境和方式的改變產生各種心理反應和需求。因此，護理工作必須耐心傾聽病人述說，鼓勵病人抒發(fā)自己的感受，了解患者的心理狀況，并根據(jù)不同的心理狀態(tài)采取個體化心理疏導，分析和解釋病人提出的相關問題，滿足患者的心理需求。（2）建立良好的護患關系：護理人員要用和藹親切的語言消除患者對疾病的恐懼感、對醫(yī)院環(huán)境的陌生感。必要時通過眼神、手勢、撫摸等肢體語言傳遞對病人的關心和安撫，交談中切忌生硬的語言，冷漠的表情，更不能嫌棄、訓斥、指責患者，從而建立良好的護患關系，爭取患者積極配合，并參與到治療及護理中去。（3）認知行為療法：讓患者了解卒中發(fā)生的相關因素、臨床表現(xiàn)、病理生理、治療過程、預后轉歸等相關知識，提高患者對疾病的認識，消除誤解，糾正不良應對方式和行為，提高自信，克服自卑，重塑良好認知和行為，以促進疾病康復。（4）激勵式心理護理：當患者情緒低落時，護士應傳遞給患者希望和樂觀的信息，增進正性情感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病、早日重返社會或工作崗位的決心。邀請已康復的患者現(xiàn)身說教，讓患者看到美好的前景和未來，擺脫悲觀、絕望、抑郁情緒，最大限度調動其康復的潛在能力，步入身心康復的良性循環(huán)。干預療程為12周。

1.4 評價指標 （1）用HAMD評定PSD患者的抑郁嚴重程度，評定時點為干預前、干預后4、8、12周。（2）神經功能缺損程度評估 采用美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估患者的神經功能康復情況，評定時點同上。（3）日常生活能力（ADL）評估 分為五級：Ⅰ級：完全恢復社會活動和日常生活能力；Ⅱ級：部分恢復社會活動，可獨立生活；Ⅲ級：需扶杖行走，生活需照顧；Ⅳ級：臥床，但有意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。1.5 統(tǒng)計方法 HAMD和NIHSS評分變化采用重復測量設計方差分析，ADL采用 Mann－Whitney非參數(shù)檢驗，統(tǒng)計軟件為SPSS16.0。

2 結果

2.1 2組HAMD評分趨勢變化比較 HAMD評分隨干預時間延遲逐漸降低，時間因素的主效應（不同時點的評分差異）有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)＝286.35，P＝0.000。分組因素的主效應有統(tǒng)計學意義（以研究組降低更明顯），F(xiàn)＝142.36，P＝0.000。時間與分組因素的交互效應無統(tǒng)計學意義，圖1。

圖1 2組HAMD評分趨勢變化輪廓圖

2.2 2組NIHSS評分趨勢變化比較 干預后2組NIHSS評分降低，時間因素的主效應有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)＝263.24，P＝0.000。分組因素的主效應有統(tǒng)計學意義，研究組神經功能改善優(yōu)于對照組，F(xiàn)＝86.327，P＝0.000，圖2。

圖2 2組NIHSS趨勢變化輪廓圖

2.3 干預后2組患者ADL比較 12周時研究組ADL康復優(yōu)于對照組，z＝－2.048，P＝0.041，表1。

表1 12周時2組ADL比較（n）

3 討論

腦卒中后抑郁的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，興奮中樞活性下降，軀體神經功能缺損，卒中灶部位［1］，心理壓力，社會因素等均對PSD的發(fā)生發(fā)展產生重要影響。因此，對PSD患者實施心理干預措施，幫助其解除心理痛苦與藥物治療同樣重要。

本研究結果顯示，經過12周的治療，2組患者的HAMD評分均隨干預時間延遲逐漸降低，時間因素的主效應有統(tǒng)計學意義，提示對PSD患者可以通過神經系統(tǒng)治療、抗抑郁劑治療得到緩解。研究組HAMD評分低于對照組，提示在藥物干預的基礎上結合心理干預對PSD患者的抑郁癥狀改善更有效。此結果佐證了PSD的產生既有腦卒中引起的生理功能變化，又有心理因素作用論點的合理性［2］。

腦卒中后發(fā)生抑郁將嚴重影響腦卒中病人神經功能的恢復進程［3］，腦卒中后癱瘓肢體功能恢復與抑郁癥狀的改善呈正比［4］。抑郁可使患者主動康復的愿望明顯降低，表現(xiàn)為不積極配合治療，語言減少、運動行走能力下降，拒絕藥物治療等。本研究結果顯示，心理干預12周后，研究組患者NIHSS評分明顯低于對照組，而ADL優(yōu)于對照組，說明PSD后隨著抑郁癥狀的改善，患者對治療的依從性提高，康復的信心得到增強，積極配合治療的主動性得到了調動，從而促進了其神經功能的康復［5］。

心理干預能解除患者緊張心理，調整心理平衡，消除敵對情緒，改善軀體癥狀，讓患者端正對疾病的態(tài)度，可以利用患者潛在的資源與能力，以較有效的方式去處理所面對的困難或挫折，幫助患者度過危機，應付困境。心理護理的措施和內容包括多個方面，本研究重點采用良好護患關系的建立、認知行為治療和激勵式心理護理等方法。建立良好的護患關系，能強化患者對醫(yī)護人員的安全感和信任感，從而使患者有較好的依從性，有利于治療與護理方案的實施，使心理護理干預的效果更好［6］。認知功能障礙是PSD的重要影響因子［7］，認知行為理論認為，患者對事件的認知、判斷和評價影響患者的精神心理狀態(tài)，錯誤的認知行為可以增加心理壓力、不利于疾病的康復。認知行為治療可以增加患者的遵醫(yī)依從性，直接或間接的增加藥物的作用，促進抑郁癥狀的緩解。認知行為療法的核心是幫助患者找出非理性認知，并提供矯正方法，使患者認知和行為接近實際。黃效東［8］的研究表明，以帕羅西汀聯(lián)合行為干預治療PSD患者，較單純藥物治療更能減輕抑郁癥狀，促進神經功能的康復。

總之，在常規(guī)神經系統(tǒng)藥物和抗抑郁劑治療的基礎上，對PSD患者予以心理干預，能喚起患者的積極情緒，發(fā)揮正常的心理防御機制，無論對抑郁癥狀的改善，還是對神經功能及日常生活能力康復均有裨益。

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［5］陳良娥，吳瑩 .心理護理對腦卒中患者抑郁狀態(tài)和神經功能缺損程度的影響［J］.當代護士（學術版）.2008，（7）：70－71.

［6］何喜春，楊冰霞 .心理護理干預對腦卒中急性期抑郁患者康復的影響［J］.廣東醫(yī)學院學報，2008，26（6）：666－667.

［7］張瑩，劉琴，楊青松 .腦卒中后早期認知功能障礙與遠期抑郁癥狀的Logistic回歸分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（17）：8－10.

［8］黃效東 .帕羅西汀聯(lián)合行為干預治療腦卒中后抑郁的臨床療效分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2012，34（9）：902－903.