摘要：醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，在金保工程社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺要求下，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的庫表。網(wǎng)絡(luò)延伸到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)，既提高工作效率，又方便參保人員。規(guī)范的業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化的內(nèi)部控制，高速的計(jì)算能力，體現(xiàn)出醫(yī)療保險信息系統(tǒng)優(yōu)越性，也讓醫(yī)療保險管理再上一個臺階。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)；管理；規(guī)范；效率；內(nèi)控
　　中圖分類號：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-3044(2012)17-4057-04
　　醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等各種硬件設(shè)備、軟件工具及科學(xué)方法，對醫(yī)療信息、醫(yī)保信息、基金等各種信息進(jìn)行獲取、傳輸、存儲、加工、使用、分析與決策的技術(shù)之和。應(yīng)用過程中，可以根據(jù)業(yè)務(wù)需要先個別完善應(yīng)用，然后進(jìn)行綜合，最終達(dá)到綜合管理，產(chǎn)生更高層次的管理信息，最終為管理決策服務(wù)。
　　如何提高醫(yī)療保險的質(zhì)量，做到規(guī)范化、信息化、專業(yè)化，為參保個人記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生，控制不合理的醫(yī)藥費(fèi)用增長，提高醫(yī)保基金效率，減少資源浪費(fèi)，減輕城鄉(xiāng)居民的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮積極作用，是醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的一個重要課題。近年來計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的高速發(fā)展，硬件價格大幅下降，小型機(jī)以其運(yùn)算速度快、計(jì)算精度高、能邏輯判斷、高度自動化及通用性強(qiáng)得到廣泛使用，存貯技術(shù)的發(fā)展及海量存貯能力，網(wǎng)絡(luò)的無限延伸，數(shù)據(jù)庫技術(shù)推廣，以及隨著計(jì)算機(jī)的普及，員工及工作人員計(jì)算機(jī)素質(zhì)的提高，都為醫(yī)療保險的信息化提供了最佳時機(jī)。結(jié)合十年醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)開發(fā)管理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)最終要實(shí)現(xiàn)：數(shù)據(jù)要及時準(zhǔn)確可靠地收集、快速傳遞、存儲量大存儲安全、檢索快速查找方便、保密性好、保存時間長，為決策提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險有效監(jiān)測、檢查、分析評價和控制。現(xiàn)在核心平臺三的指導(dǎo)下，就醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)地方化做一些探討。
　　流程圖如圖1。
　　1庫表設(shè)計(jì)-規(guī)范
　　信息系統(tǒng)的開發(fā)，首先要設(shè)計(jì)庫表，他直接關(guān)系到系統(tǒng)的應(yīng)用與開發(fā)，也影響到以后的擴(kuò)展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點(diǎn)在基本表。庫表設(shè)計(jì)除了考慮技術(shù)因素之外，要以社?；鸸芾頌橹骶€，結(jié)合業(yè)務(wù)開展，將社會保障的民生政策轉(zhuǎn)化為實(shí)用便于操作的應(yīng)用系統(tǒng)。社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺（三版），標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化了社會保險管理信息系統(tǒng)核心的庫表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內(nèi)共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點(diǎn)、三個目錄、個人費(fèi)用明細(xì)、個人就醫(yī)信息，為實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準(zhǔn)備。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸，也便于對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價值，有利于實(shí)現(xiàn)多險種數(shù)據(jù)共享。同時，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、大病救助以及將來的農(nóng)村合作醫(yī)療等的整合。對征繳基數(shù)、結(jié)算方式、費(fèi)率等進(jìn)行參數(shù)設(shè)計(jì)，便于操作，也便于查詢調(diào)用。但在醫(yī)療保險單病種結(jié)算、總額預(yù)算等多種結(jié)算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項(xiàng)目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統(tǒng)設(shè)計(jì)以為參保人記錄一生服務(wù)一生為目標(biāo)，以基金流為業(yè)務(wù)流程，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)緊密銜接，財(cái)務(wù)接口自動生成憑證。
　　以個人檔案信息為業(yè)務(wù)起點(diǎn)，個人信息關(guān)聯(lián)到個人繳費(fèi)、個人帳戶、個人結(jié)算，以此為基礎(chǔ)，展開系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開發(fā)?；鹫魇铡⑷霂な腔鹗杖?，個人零星報(bào)銷、醫(yī)院（藥店）結(jié)算是基金支出。個人費(fèi)用明細(xì)是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務(wù)加強(qiáng)了基金管理，也可以對參保人員構(gòu)成、對就診人群、發(fā)病病種、藥品費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。
　　在表設(shè)計(jì)中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮(zhèn)職工個人綜合指標(biāo)中，要有所在社區(qū)、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表，用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)時結(jié)算。構(gòu)建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項(xiàng)目信息表KA03診療項(xiàng)目編碼。
　　
　　圖1
　　為提高參保人員待遇，往往費(fèi)用分段計(jì)算報(bào)銷，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助，對個人負(fù)擔(dān)較重的實(shí)行二次補(bǔ)償，設(shè)立門診特殊病種、門診慢性病并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)籌報(bào)銷，以及正在探索的總額預(yù)算、單病種結(jié)算等費(fèi)用結(jié)算方式，都要體現(xiàn)在費(fèi)用結(jié)算的庫表中，所以對(基本醫(yī)療保險結(jié)算費(fèi)用信息表KC24)表進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，便于系統(tǒng)開發(fā)和應(yīng)用以及費(fèi)用分析。以基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表( KC03)基本醫(yī)療保險結(jié)算費(fèi)用信息表KC24為基數(shù)，按財(cái)務(wù)要求建立財(cái)務(wù)收支明細(xì)表，基金、摘要、金額的財(cái)務(wù)模式。
　　2應(yīng)用系統(tǒng)-效率
　　計(jì)算機(jī)信息管理是對傳統(tǒng)業(yè)務(wù)中那些基于手工方式的規(guī)范和科學(xué)處理，是一個人機(jī)合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實(shí)用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開發(fā)過程中，正確設(shè)定工作人員和計(jì)算機(jī)在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計(jì)算機(jī)各自的長處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開發(fā)中要融進(jìn)現(xiàn)代管理思想和方法，將計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)、應(yīng)用數(shù)學(xué)、管理學(xué)、決策論、運(yùn)籌學(xué)等相關(guān)學(xué)科的思想有機(jī)結(jié)合。針對業(yè)務(wù)，按《社會保險服務(wù)總則》、《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》和《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數(shù)學(xué)模型為藍(lán)圖，將手工操作交由系統(tǒng)運(yùn)算，有針對性的開發(fā)出適應(yīng)業(yè)務(wù)流程的應(yīng)用系統(tǒng)。
　　系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)、二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理。
　　2.1醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)
　　1）基本檔案管理
　　基本檔案在整個系統(tǒng)中處于基礎(chǔ)地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進(jìn)行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對上報(bào)的各種數(shù)據(jù)要進(jìn)行加工、檢查，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。
　　本模塊對數(shù)據(jù)錄入要求高，關(guān)健指標(biāo)對數(shù)據(jù)質(zhì)量影響大，要求規(guī)范準(zhǔn)確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標(biāo)識、基本養(yǎng)老保險視同繳費(fèi)月數(shù)要準(zhǔn)確，聯(lián)系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機(jī)構(gòu)代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系、行業(yè)代碼、主管部門或總機(jī)構(gòu)繳費(fèi)是費(fèi)用分析所用，開戶銀行代碼、繳費(fèi)開戶戶名、繳費(fèi)開戶基本帳號、稅號、繳費(fèi)方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國家標(biāo)準(zhǔn)的代碼。
　　系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實(shí)現(xiàn)基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設(shè)備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進(jìn)行參保人員身份認(rèn)證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數(shù)據(jù)導(dǎo)出及導(dǎo)入(單位人員信息變更)，單位人員調(diào)動。
　　2）醫(yī)保基金管理
　　本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計(jì)算交系統(tǒng)后臺完成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表KC03，基本醫(yī)療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產(chǎn)生的基金征繳變化要進(jìn)行有效的處理，對基金征繳情況要實(shí)時掌握并有預(yù)警功能，對單位個人欠繳情況進(jìn)行實(shí)時分析，有效地提高基金的征繳費(fèi)率。對以靈活就業(yè)人員參保的，通過銀行代收費(fèi)，簡化業(yè)務(wù)程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產(chǎn)生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報(bào)，單位到帳及待遇享受，個人申報(bào)，個人銀行代收申報(bào)，個人申報(bào)入帳及待遇，個人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。
　　3）審核結(jié)算管理
　　本模塊是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)性可行性審核，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員的醫(yī)療費(fèi)用是否合理，醫(yī)?；鹗欠窨梢灾Ц?。主要功能有基金對帳，費(fèi)用分類功能，基金結(jié)算，費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。
　　4）零星結(jié)算管理
　　本模塊是參保人員長居外地及轉(zhuǎn)外就醫(yī)、門診特殊病種、特殊情況零星報(bào)銷，是內(nèi)控點(diǎn)。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報(bào)銷數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細(xì)錄入費(fèi)用，按“三目錄”自動生成個人自費(fèi)、個人自付部分，再按“二定點(diǎn)”生成最終結(jié)算數(shù)據(jù)。主要有：費(fèi)用錄入功能，費(fèi)用審核功能，費(fèi)用結(jié)算功能。
　　5）醫(yī)療管理
　　本模塊所涉及到的都是基礎(chǔ)庫表，是整個醫(yī)療保險費(fèi)用支出的結(jié)算依據(jù)。是對“二定點(diǎn)”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項(xiàng)目(服務(wù)設(shè)施)目錄管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)三個目錄對照管理，是內(nèi)控的重點(diǎn)。
　　6）IC卡(社會保障卡)管理
　　本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實(shí)現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強(qiáng)，數(shù)據(jù)存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進(jìn)行身份確認(rèn)。功能有制卡、掛失、解掛和補(bǔ)辦，個人IC卡加密。
　　7）決策報(bào)表系統(tǒng)
　　本模塊所涉及的表都是從基礎(chǔ)表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構(gòu)成，基金征收，基金支付，藥品構(gòu)成等。
　　8）財(cái)務(wù)管理
　　本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財(cái)務(wù)收入，從個人帳戶支出、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)支出-個人明細(xì)、個人報(bào)銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。
　　9）系統(tǒng)維護(hù)
　　本模塊在整個系統(tǒng)中有著重要的地位。負(fù)責(zé)政策法規(guī)的調(diào)整及及相關(guān)政策參數(shù)的維護(hù)，系統(tǒng)管理權(quán)限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設(shè)置操作員的權(quán)限級別，以及各級別所具有的具體權(quán)限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對系統(tǒng)的運(yùn)行進(jìn)行隨時監(jiān)控，防止用戶的不當(dāng)操作，而導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶的口令可以實(shí)時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對每位登入系統(tǒng)的操作員進(jìn)行工作監(jiān)督。主要有操作員權(quán)限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。
　　10）公共服務(wù)
　　公眾查詢子系統(tǒng)是對外開放的查詢系統(tǒng)，可以有多種查詢方式，營業(yè)廳查詢：可以查詢辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢，組織機(jī)構(gòu)查詢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店查詢，單位查詢（已繳費(fèi)、欠費(fèi)、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。
　　2.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)
　　定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)管理子系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機(jī)房之間建立通信，對在此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保病人醫(yī)療費(fèi)用、個人帳戶、統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理，實(shí)時將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進(jìn)行數(shù)據(jù)通信等幾個模塊。定點(diǎn)藥店收費(fèi)管理子系統(tǒng)對在定點(diǎn)(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實(shí)時使用個人帳戶。分為醫(yī)保藥品收費(fèi)管理、統(tǒng)計(jì)查詢、藥品信息管理、系統(tǒng)設(shè)置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費(fèi)用支出明細(xì)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)結(jié)算費(fèi)用明細(xì)，并及時上傳至醫(yī)保中心機(jī)房。
　　社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費(fèi)，居民繳費(fèi)審核，居民住院。
　　2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理
　　C/S/S三層結(jié)構(gòu)，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機(jī)雙機(jī)集群和大容量磁盤陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫服務(wù)器；遠(yuǎn)程磁帶備份庫實(shí)現(xiàn)災(zāi)難備份；應(yīng)用服務(wù)器連接各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)和銀行、稅務(wù)；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡(luò)。所有重要設(shè)備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時不間斷運(yùn)行；配置網(wǎng)絡(luò)管理軟件加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理；接口軟件必須達(dá)到醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)真實(shí)性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。
　　3加強(qiáng)管理-內(nèi)控
　　計(jì)算機(jī)信息管理對業(yè)務(wù)中那些手工方式進(jìn)行大膽的規(guī)范和科學(xué)化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計(jì)要規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)。社會保險信息系統(tǒng)開發(fā)，要體現(xiàn)對社會保險基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會保險基金風(fēng)險，規(guī)范社會保險管理服務(wù)工作，全面提升社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平，促進(jìn)社會保險事業(yè)健康發(fā)展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權(quán)限設(shè)置，結(jié)合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險管理規(guī)章制度，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、個人待遇、基金結(jié)算支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。
　　加強(qiáng)內(nèi)控，一是從規(guī)范業(yè)務(wù)辦理流程，合理分配人員崗位及職責(zé)，二是對關(guān)健崗位，關(guān)健數(shù)據(jù)進(jìn)行控制，確立審核復(fù)核制度，如參保人員零星報(bào)銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務(wù)流程公式化，數(shù)據(jù)計(jì)算后臺化，如基礎(chǔ)檔案、基金征收、費(fèi)用結(jié)算。
　　強(qiáng)化醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設(shè)置藥品分析模塊，一是分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用，二是分析參保人員費(fèi)用，三是對整個醫(yī)?；鹬С鲋兴幤贩治觥Ｒ訌?qiáng)人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確及時，便于醫(yī)療保險基金預(yù)算和監(jiān)督，所有的信息要實(shí)時準(zhǔn)確，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強(qiáng)化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點(diǎn)，特殊用藥使用量的計(jì)算，有效管理醫(yī)?；鹬С?。
　　基金征繳環(huán)節(jié)，一是復(fù)核繳費(fèi)基數(shù)，二復(fù)核人員變動，三復(fù)核繳費(fèi)到帳率。醫(yī)療費(fèi)用審核是內(nèi)控點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范，專人將費(fèi)用按實(shí)進(jìn)入系統(tǒng)，再有另一人復(fù)核審核質(zhì)量。
　　人員崗位設(shè)置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性、持續(xù)性的原則。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。重點(diǎn)的基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)系統(tǒng)維護(hù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費(fèi)申報(bào)與核定、賬戶管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金財(cái)務(wù)、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務(wù)審核制度，嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性。建立合理的責(zé)任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務(wù)辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會計(jì)處理相分離。完善醫(yī)療保險基金賬務(wù)核對制度，按醫(yī)療保險會計(jì)電算化制度的規(guī)定進(jìn)行會計(jì)核算，建立賬務(wù)處理程序控制，保證業(yè)務(wù)活動記錄的及時、完整、準(zhǔn)確。
　　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制自動化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護(hù)的權(quán)限管理制度，業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置業(yè)務(wù)操作、系統(tǒng)維護(hù)的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。
　　4推廣使用
　　管理信息系統(tǒng)的生命力三分開發(fā)，七分應(yīng)用。由于管理應(yīng)用軟件不同于工程軟件，其開發(fā)測試成功后，還要業(yè)務(wù)工作人員應(yīng)用于工作實(shí)踐中。醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)受人為干擾因素較多：如個人使用習(xí)慣，個人愛好，等等。其中的人員操作權(quán)限，柜員制，計(jì)算機(jī)后臺化等。管理應(yīng)用系統(tǒng)是對工作人員職責(zé)的調(diào)整，是對傳統(tǒng)“權(quán)力”的調(diào)整與削弱，甚至是剝奪，必然會影響到推廣和使用。要讓系統(tǒng)實(shí)實(shí)在在地發(fā)揮作用，首先要加強(qiáng)政策宣傳，加強(qiáng)管理信息系統(tǒng)功能宣傳。其次，強(qiáng)化培訓(xùn)，做一份完整的系統(tǒng)培訓(xùn)教材，讓工作人員實(shí)際操作并熟練掌握。三是行政強(qiáng)力推動，將系統(tǒng)應(yīng)用及操作質(zhì)量作為個人考核內(nèi)容。四是對比，主要從方便性與工作效率上做比較。這樣，才能及時將應(yīng)用系統(tǒng)投入到工作實(shí)踐中，一是發(fā)揮系統(tǒng)的價值，二是對其不斷完善，三是思想觀念的改變，管理水平的提升。十年經(jīng)驗(yàn)告訴我們，應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)最終是為社會保障工作服務(wù)，要提高應(yīng)用系統(tǒng)的可操作性，加強(qiáng)工作人員的系統(tǒng)操作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，改變工作人員的工作習(xí)慣，讓工作人員在掌握政策的前提下，熟練操作系統(tǒng)，最終接收并使用管理信息系統(tǒng)。只有這樣才能體現(xiàn)信息系統(tǒng)的高效便捷規(guī)范的優(yōu)勢，信息系統(tǒng)才有生命力。
　　參考文獻(xiàn)：
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　　[5]金保工程社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺.
　　[6]社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.