徐鵬舉 曾蒙蘇 單 艷 林 江 紀(jì) 元

肝腺瘤(HCA )是一種少見的良性腫瘤，該病具有出血和癌變傾向，了解肝腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)特征有助于避免誤診和采取及時有效的治療措施[1-4]。其影像表現(xiàn)國外已有許多報道[1,5,6]，近年來國內(nèi)報道逐漸增多[7-8]，但病例數(shù)均較少。筆者搜集了經(jīng)病理證實的15例共16個病灶肝腺瘤, 分析其在MRI平掃和多期動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn), 以期進(jìn)一步提高對該病變MRI征象的認(rèn)識。

方 法

1.一般資料

收集2005年6月～2013年02月，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實，且有完整的術(shù)前MRI檢查的肝腺瘤病例，一共15例16個病灶，其中男6例，女9例，年齡16～51歲，平均32.7±9.2歲。

2.臨床病史及血清學(xué)檢查

9例女性均無長期服用避孕藥史，15例均為無長期服用激素或類固醇類藥物史，無糖原累積癥史；6例有感染乙型肝炎病史(HBsAb，HBcAb及HBeAb為陽性)，所有病例HBsAg均為陰性；所以病例的AFP水平在正常范圍內(nèi)，1.4～5.6ng/ml。

MRI檢查：采用1.5T超導(dǎo)MRI (Magnetom Avanto Siemens Medical, Germany)，所有檢查均聯(lián)合應(yīng)用體部相控陣線圈和脊柱線圈。多次屏氣快速自旋回波T2成像(TR/TE 3500/84ms，翻轉(zhuǎn)角140°矩陣194×256)，和兩次屏氣的二維小角度快速激發(fā)梯度回波T1加權(quán)成像(2D-FLASH-T1 TR/TE 112/4.76ms，翻轉(zhuǎn)角70°，矩陣144×256)，層厚/間距均為7.0/2.1mm)。應(yīng)用一次屏氣三維容積間插重建梯度回波抑脂（3D-VIBE-T1-FS TR/TE 5.04/2.31ms，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚/間距3.0～5.0/0.0mm矩陣250×512 ）行常規(guī)動態(tài)增強(qiáng)成像。增強(qiáng)前一回合，增強(qiáng)后三回合，造影劑為馬根維顯（Gd-DTPA，拜爾先靈藥業(yè)，廣州），總量約25～30ml，經(jīng)肘靜脈注射后分別于20～25s，70～90s，180s行屏氣多回合增強(qiáng)掃描。

3.MRI圖像分析

由兩名主治以上放射科醫(yī)師分析圖像，以兩人共同確定分析結(jié)果，分析包括以下內(nèi)容：病灶數(shù)目，大小(病灶的最大徑)，外形或輪廓(規(guī)則，或分葉)，T1及T2WI信號均勻性(均勻，不均勻)，病灶實質(zhì)部分T1、T2信號強(qiáng)度（與周圍肝實質(zhì)比較顯示為低、等、高），病灶內(nèi)有無含脂質(zhì)或脂肪成分，有無出血(局灶T1高信號)，有無囊變壞死區(qū)(T2WI 明顯高信號)；包膜(T2WI為低或高信號伴延遲強(qiáng)化)，強(qiáng)化特征 (哪期強(qiáng)化為主，輕度/中度/明顯強(qiáng)化)，周圍肝實質(zhì)有無肝硬化、脂肪肝背景。

4.病理結(jié)果分析

以手術(shù)切除標(biāo)本大體病理觀察和鏡下觀察結(jié)果為依據(jù)，記錄病灶內(nèi)有無含脂質(zhì)或脂肪組織，有無出血，有無囊變壞死，有無包膜，周圍肝實質(zhì)背景（肝硬化、脂肪肝）。

5.病理與MRI分析結(jié)果對照

以病理結(jié)果為對照，計算MRI顯示病灶不同病理特性的準(zhǔn)確性。

結(jié) 果

1.手術(shù)及病理結(jié)果

所有病例都進(jìn)行了手術(shù)治療，14例單發(fā)病灶，1例2個病灶；16個病灶直徑2.5～29.0cm(平均10.3±7.5cm)；在所有16個病灶中，含有脂肪成分7個，病灶內(nèi)有出血9個病灶，囊變壞死11個，有假包膜者12個，所有病例周圍肝實質(zhì)均無肝硬化，2例有輕度脂肪肝。

2.MRI征象

13個病灶形態(tài)規(guī)則，呈圓形或長圓形；3個病灶形態(tài)不規(guī)則，呈巨塊伴分葉狀改變；平掃顯示4個病灶信號均勻，12個病灶信號不均勻；T1WI顯示8個病灶實質(zhì)部分為高或等信號（圖1A，B），T2WI顯示8個病灶的實質(zhì)部分為等或低信號（圖1E，圖2A，圖3D）；診斷4個病灶含脂肪成分（圖3A，B，C）；8個病灶有出血（圖1A，C）；10個病灶伴囊變壞死（圖1A～G，圖2A～C，圖3D～F）；所有病灶均為富血供病變（圖1F，圖2B，圖3E）；10個病灶存在包膜征象（圖 1G，圖2C）。

3．MR對病灶病理特征檢測與病理結(jié)果的比較

見表1 。

表1 MR對肝腺瘤病理特征檢測的準(zhǔn)確性一覽表

圖1 肝腺瘤MR平掃及動態(tài)增強(qiáng)圖像。A.T1WI顯示病灶為高信號，中間可見出血更高信號(箭頭)，低信號囊變壞死區(qū)(箭)；B.另一層面T1WI顯示病灶為高信號，中間可見低信號囊變壞死區(qū)(箭)；C.與A同一層面T1WI抑脂顯示病灶中間出血仍為高信號(箭頭)，低信號囊變壞死區(qū)(箭)；D.與B同一層面T1WI抑脂顯示病灶低信號囊變壞死區(qū)(箭)；E.與B同一層面，T2WI顯示病灶為等略低信號，中間囊變壞死區(qū)高信號(箭)；F.與B同一層面，動態(tài)增強(qiáng)動脈期顯示病灶整體明顯強(qiáng)化，中間囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化(箭)；G.與B同一層面，動態(tài)增強(qiáng)平衡期顯示病灶整體強(qiáng)化減退，中間囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化(箭)，周圍可見假包膜強(qiáng)化(箭頭)。

圖2 肝腺瘤MR平掃T2WI及動態(tài)增強(qiáng)圖像。A.T2WI顯示病灶實質(zhì)部分為等略低信號(箭)，中間散在高信號囊變壞死區(qū)；B.動態(tài)增強(qiáng)動脈期顯示病灶整體明顯強(qiáng)化(箭)；C.動態(tài)增強(qiáng)平衡期顯示病灶強(qiáng)化減退，周圍可見假包膜強(qiáng)化(箭)。

圖3 肝腺瘤CT平掃及MR動態(tài)增強(qiáng)圖像。A.CT平掃顯示為略低密度，病灶邊緣可見更低脂肪密度區(qū)(箭)；B.T1WI顯示病灶邊緣含脂肪更高信號區(qū)(箭)，C.與B同一層面，T1WI抑脂可見病灶邊緣含脂高信號區(qū)變成低信號區(qū)(箭)；D.T2WI顯示病灶整體為等略低信號，內(nèi)見散在囊變壞死高信號區(qū)(箭頭)；E.動態(tài)增強(qiáng)動脈期顯示病灶整體明顯強(qiáng)化，局部含脂區(qū)(箭)及囊變壞死區(qū)(箭頭)無強(qiáng)化；F.動態(tài)增強(qiáng)平衡期顯示病灶整體強(qiáng)化減退，局部含脂區(qū)(箭)及囊變壞死區(qū)(箭頭)無強(qiáng)化。

討 論

1.肝腺瘤發(fā)病機(jī)制與性別、年齡的關(guān)系（本組病例的特色）

國外多數(shù)文獻(xiàn)報道肝腺瘤與口服避孕藥有關(guān)，常見于中青年女性，多數(shù)病例單發(fā)，部分病例可多發(fā)或發(fā)生于糖原累積癥的基礎(chǔ)上[9-10]。本組病例均沒有長期口服避孕藥和其他藥物歷史，男性約占40%，與多數(shù)國外文獻(xiàn)報道有所不同，但與報道中國肝腺瘤和其他地區(qū)肝腺瘤區(qū)別的一篇文獻(xiàn)結(jié)果類似[3]。其可能原因是由于：第一，中國實行嚴(yán)格的計劃生育政策，大多數(shù)女性在生育后采用宮內(nèi)節(jié)育措施來避孕；其次，中國由于是肝炎高發(fā)地區(qū)，肝癌發(fā)病率比較高，外科醫(yī)生對于肝占位的處理可能更傾向于外科手術(shù)的切除，尤其對于男性，即使其術(shù)前診斷可能是肝腺瘤。

2.肝腺瘤MR表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

本組病例12個病灶平掃信號不均勻，約占75%，較國外文獻(xiàn)報道25%～51%結(jié)果要高[1]。以病理結(jié)果相對照和文獻(xiàn)結(jié)果分析，肝腺瘤病灶MRI信號不均勻性，主要原因是其發(fā)生出血、囊變壞死，本組有10個病灶發(fā)生囊變壞死，4例合并發(fā)生出血，對于本組4例信號相對均勻的肝腺瘤，其病理結(jié)果顯示病灶內(nèi)沒有明確的出血和囊變壞死區(qū)。本組有8個病灶（50%）表現(xiàn)為不均勻T1WI等或高信號，文獻(xiàn)報道35%～90%的肝腺瘤T1WI呈高信號，一般認(rèn)為不均勻高信號在病理上對應(yīng)于出血和紫癜，而均勻的高信號是由于脂肪變所導(dǎo)致[1,11]。有文獻(xiàn)通過嚴(yán)格病理對照研究顯示病理上出血和脂肪變性的程度和范圍明顯小于T1WI高信號的范圍，所以，出血和脂肪變性只是T1WI高信號的部分原因[8]，部分認(rèn)為富含糖原成分也是T1高信號一個原因，但其病理基礎(chǔ)仍需要進(jìn)一步研究[8,12,13]。本組病例有8例在T2WI表現(xiàn)為不均勻等或低信號，與文獻(xiàn)報道多數(shù)肝腺瘤表現(xiàn)為高信號比較[11,12]，本組病灶T2WI等低信號比例偏高，可能與T2WI常規(guī)抑脂技術(shù)應(yīng)用和較長TE時間(84ms)有關(guān)系，因此，對于T2WI等低信號信號特征應(yīng)謹(jǐn)慎對待。

本組病例有10個病灶顯示包膜征象，占62.5%，文獻(xiàn)報道30%～66%的肝腺瘤有包膜征象[1,5,11-12]，在病理上對應(yīng)于被壓迫的肝實質(zhì)和輕度纖維化所形成的假包膜，一般在T1WI為低信號，T2WI可表現(xiàn)為多種信號特點。因外層纖維組織間隙較寬且伴許多小血管，細(xì)胞外非特異性MR對比劑Gd-DTPA在增強(qiáng)后期會逐漸彌散出血管外并進(jìn)入細(xì)胞外間隙，因此，假包膜可在門靜脈期和延遲期強(qiáng)化明顯。

本組所有病例均表現(xiàn)為動脈期中等或明顯強(qiáng)化，具有富血供特點，與文獻(xiàn)報道相仿[1,11-12]。肝腺瘤是一種血管異常增多性疾病，雖然缺乏中心供血動脈，其病理特征之一是具有豐富的外周供養(yǎng)大血管，其來源于肝動脈，環(huán)繞瘤周形成包膜外滋養(yǎng)動脈，并發(fā)出分支跨經(jīng)包膜進(jìn)入瘤內(nèi)供應(yīng)腫瘤組織，在鏡下可見瘤體內(nèi)血管很豐富，存在擴(kuò)張的血竇[12-13]。

3. 鑒別診斷

應(yīng)與其他富血供的良性、惡性腫瘤鑒別，主要包括肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）和肝血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）。

HCC常有高危因素（如乙肝和丙肝等）和肝硬化背景，大多數(shù)病例甲胎球蛋白異常升高；多數(shù)情況下，TlWI呈低或稍低信號，T2WI呈不均勻高信號，動態(tài)增強(qiáng)方式以“快進(jìn)快出”常見，這些表現(xiàn)與肝腺瘤不同；而脂肪變性及包膜征象對于HCA與HCC的鑒別價值不大，這兩種征象可出現(xiàn)于HCC，特別是脂肪變性在高分化HCC不少見[1,8,11-12]。一般依靠病史，實驗室檢查結(jié)果、肝硬化背景和MRI表現(xiàn)，肝細(xì)胞癌與肝腺瘤鑒別不難，少數(shù)情況下鑒別困難，如部分HCA合并癌變與高分化HCC鑒別困難，本組病例有3例合并局灶癌變；對于沒有肝硬化背景和增強(qiáng)特征表現(xiàn)不典型的HCC病例單純依靠影像學(xué)與HCA鑒別困難。

FNH也屬于富血供病變，一般無出血及囊變壞死，無脂肪變性，因此絕大多數(shù)病灶在影像上呈均質(zhì)性改變，動態(tài)增強(qiáng)顯示強(qiáng)化特征也相對均勻，部分FNH病灶中央可出現(xiàn)典型瘢痕，T2WI為高信號，增強(qiáng)有延遲強(qiáng)化；另外除了較小病灶外，大的FNH病灶形態(tài)上較HCA不規(guī)則，有一定分葉狀改變[5,11]。

肝AML影像特征與其不同的組織成分構(gòu)成相關(guān)，血管、平滑肌和脂肪三種成分構(gòu)成的比例不同, 其影像表現(xiàn)不同。盡管肝AML影像表現(xiàn)多樣, 但在動態(tài)增強(qiáng)成像表現(xiàn)為富血供且顯示病灶內(nèi)點條狀血管影以及脂肪成分的存在是其重要的影像特征[14]。對于含有脂肪成分的HCA要與AML加以鑒別，一般HCA由于合并出血和壞死往往信號不均勻，且T1Wl為高信號改變，而AML很少伴有出血和壞死，T1WI以低信號改變?yōu)橹?，且增?qiáng)上于病灶內(nèi)可見規(guī)則的點條狀血管影有一定的鑒別意義。

4.HCA的MR影像學(xué)進(jìn)展

隨著分子病理學(xué)發(fā)展，HCA可分為肝細(xì)胞核因子1α突變型，炎癥性和β-連環(huán)蛋白突變型，不同類型有其相對特征的MR表現(xiàn)。肝細(xì)胞核因子1α突變型，炎癥性，β-連環(huán)蛋白突變型分別對應(yīng)于彌漫的腫瘤內(nèi)脂肪沉積，T2WI和增強(qiáng)顯示病灶周圍一圈“環(huán)礁征”和病灶內(nèi)模糊的瘢痕MRI征象[6,11]。由于不同類型有其不同的生物學(xué)行為，如β-連環(huán)蛋白突變型肝腺瘤易惡變，如果診斷明確應(yīng)予以手術(shù)切除。而由于不同類型有其一定特征的MRI表現(xiàn)，所以MRI在腫瘤類型的定性、隨訪和治療方案選擇上有重要的作用[6,11]。

5. 研究的局限性

本研究不足之處在于病例數(shù)不夠多，今后需積累更多病例進(jìn)行大樣本前瞻性分析；其次，沒有常規(guī)應(yīng)用正相位和反相位成像，對鑒別少量或微量的細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)成分病變不敏感，有其局限性；另外，雖然是MRI圖像與病理結(jié)果的對照，但不是嚴(yán)格的層面對照，可能對某些征象的病理基礎(chǔ)認(rèn)識還有待進(jìn)一步深入。

總之，雖然肝腺瘤在沒有分子病理分型情況下其MRI表現(xiàn)有一定多樣性，但MRI有較好顯示肝腺瘤內(nèi)病理特征的能力，對于沒有肝硬化背景基礎(chǔ)上發(fā)生的肝內(nèi)富血供腫塊，且伴有出血、囊變壞死和包膜征象者，往往提示肝腺瘤診斷。

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