毛秋粉，尹雅芙，陳 松，李亞明

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽 110001)

分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺全切或近全切術(shù)后，常規(guī)用131I-NaI治療已經(jīng)有近70年歷史。臨床確定分化型甲狀腺癌患者是否需要131I治療，一般通過權(quán)衡手術(shù)方式、頸部超聲、胸部CT、骨ECT、血清Tg水平等來決定[1]，而最重要的一項(xiàng)輔助檢查是診斷劑量131I顯像。目前國內(nèi)外對診斷劑量131I顯像爭的“頓抑效應(yīng)”[2-3]爭論較大，如何證實(shí)“頓抑效應(yīng)”及如何最大程度降低“頓抑效應(yīng)”成為亟待解決的臨床問題。本研究采用Sisson等[4]推薦的定量方法，研究診斷劑量131I顯像的“頓抑效應(yīng)”，以及診斷性碘顯像與131I治療的時(shí)間間隔對“頓抑效應(yīng)”的影響，在診斷劑量131I顯像和治療劑量131I顯像圖上，勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，即可做出分析。該方法具有操作簡單，省時(shí)省力，可減少患者額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患者易配合等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析自2010年8月31日至2011年9月31日首次來我科行碘治療的52例分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，所有患者碘治療前均低碘飲食，并停用甲狀腺激素類藥物2～4周。其中試驗(yàn)組(行診斷劑量131I顯像)30例，均口服診斷劑量74 MBq的131I ，于第二天行診斷性131I全身顯像，之后患者在1～32 d內(nèi)行131I治療。根據(jù)服用131I到131I治療的時(shí)間間隔，回顧性的把試驗(yàn)組患者分為三個(gè)亞組：A組(間隔1～2 d)、B組(間隔3～7 d)、C組(間隔8～32 d)。3個(gè)亞組患者的臨床資料列于表1。對照組(未行診斷劑量131I顯像)22例，患者術(shù)后直接行碘治療。以上所有患者131I治療劑量均為3.7～7.4 GBq，并均在2～7 d內(nèi)行治療劑量131I全身顯像。兩組患者的臨床資料列于表2。

表1 試驗(yàn)組亞組患者的臨床資料Table 1 Clinical data of subgroups of test group

注：1)A組和B組患者病灶大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.48，P=0.018)；2)B組和C組患者的病灶大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.46，P=0.019)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。

表2 試驗(yàn)組和對照組患者的臨床資料Table 2 Clinical data of test group and controlled group

注：試驗(yàn)組和對照組患者的以上臨床資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)

1.2 131I全身顯像

所用131I來自原子高科股份有限公司和成都中核高通同位素股份有限公司，診斷劑量131I顯像和治療劑量131I顯像均采用美國GE公司生產(chǎn)的MillenniumVG型單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(single photo emission computed tomography，SPECT)，配備高靈敏度準(zhǔn)直器，采用體表跟蹤技術(shù)采集圖像。試驗(yàn)組和對照組患者碘掃描條件完全相同：能峰364 keV，能窗20%，矩陣256×124，掃描速度13 cm/min。

1.3 定量分析

圖像由2位以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同讀片，并由一位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師勾畫病灶和本底感興趣區(qū)3次。由后處理系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出各ROI內(nèi)的總放射性計(jì)數(shù)、總像素?cái)?shù)，計(jì)算平均值。感興趣區(qū)的勾畫方法：在勾畫病灶和本底感興趣區(qū)時(shí)，未調(diào)節(jié)高低窗，以系統(tǒng)自動(dòng)生成的圖像為準(zhǔn)，以病灶最高放射性計(jì)數(shù)的20%為邊界自動(dòng)勾畫病灶感興趣區(qū)。本底感興趣區(qū)選擇方法：頸部殘留組織，畫在頸部無131I濃聚的區(qū)域，轉(zhuǎn)移灶畫在身體對稱的另一側(cè)。診斷劑量131I顯像和治療劑量131I顯像各個(gè)殘留甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶單位像素的放射性計(jì)數(shù)分別以Dx、Tx表示。為避免核素衰變對結(jié)果的影響，各病灶得到的Dx、Tx均為校正到服用131I時(shí)得到的數(shù)值，服用的131I劑量為37 MBq。

Dx或Tx=

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果和討論

2.1 131I的“頓抑效應(yīng)”

試驗(yàn)組30例患者診斷劑量131I顯像和治療劑量131I顯像兩次掃描的共同病灶數(shù)共57個(gè)，57個(gè)共同病灶的Dx為22.54±36.54，Tx為8.63 ±14.86，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.66，P=0.009)。試驗(yàn)組和對照組患者在病灶數(shù)、性別、年齡、病理類型、手術(shù)方式、TSH、Tg、服用治療劑量131I到131I顯像的時(shí)間間隔、治療劑量、病灶大小、TNM分期方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)(見表1)，兩組資料具有可比性。試驗(yàn)組患者Tx為8.63±14.86，對照組患者Tx為15.27±17.03，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.17，P=0.032)。

分化型甲狀腺癌患者行診斷劑量131I顯像后，可能產(chǎn)生“頓抑效應(yīng)”[5-6]。“頓抑效應(yīng)”的研究主要有定性和定量兩種方法，定性方法指視覺比較診斷劑量131I顯像和治療劑量131I顯像的差異，缺乏客觀性。定量方法指使用量化的指標(biāo)評價(jià)碘攝取量，避免了定性研究的主觀性。定量方法有多種，如檢測診斷劑量131I顯像前后攝131I率、血碘、尿碘等指標(biāo)的變化[7]，且定量研究主要探討診斷劑量131I顯像與131I治療的時(shí)間間隔[8]對放射性碘攝取的影響，但研究結(jié)果間差異很大。Hilditch等[9]通過比較攝131I率的變化研究“頓抑效應(yīng)”；Flux等[10]通過比較由SPECT計(jì)算出的殘余組織攝131I量，來確定有無“頓抑效應(yīng)”；還可檢測血碘、尿碘等指標(biāo)。以上臨床操作繁瑣、增加患者額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者難以配合，使其在臨床的應(yīng)用受到限制。本研究通過勾畫131I顯像圖上病灶和本底感興趣區(qū)，計(jì)算Dx、Tx反映病灶攝碘功能的變化，過程簡單，在解決臨床問題行常規(guī)檢查的同時(shí)，即可進(jìn)行分析，容易在臨床中推廣。對產(chǎn)生“頓抑效應(yīng)”的診斷性131I的劑量也有很大爭論。產(chǎn)生“頓抑”的診斷劑量131I多為185 MBq以上，但也有研究支持甚至更小的診斷劑量131I就能引起“頓抑”。Muratet等[11]把229例患者分為兩組，其中127例用111 MBq131I作為診斷劑量，另外一組用37 MBq131I作為診斷劑量，之后給予300 MBq治療量131I，6～17月后，兩組清甲成功率分別為76%和50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，因此推斷，診斷劑量131I顯像能引起“頓抑”，且產(chǎn)生“頓抑”的診斷劑量在37～111 MBq之間。Huic等[12]用74 MBq131I作為診斷劑量，發(fā)現(xiàn)能顯著降低治療劑量72 h的攝碘率，平均值低于診斷劑量攝碘率的30.4%。Hilditch等[9]提出37～370 MBq診斷劑量131I均能引起“頓抑”，且隨131I劑量的增加“頓抑”程度逐漸明顯。本研究選擇74 MBq131I作為診斷劑量，比較74 MBq131I診斷劑量顯像和131I治療劑量顯像圖上病灶的攝131I能力。結(jié)果57個(gè)共同病灶的Dx顯著高于Tx。為進(jìn)一步確認(rèn)Tx下降與131I診斷劑量引起的“頓抑效應(yīng)”有關(guān)，本研究選取22例未行131I診斷性顯像的分化型甲狀腺癌患者作為對照組(其臨床資料與實(shí)驗(yàn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，比較兩組患者治療劑量131I顯像的Tx，結(jié)果試驗(yàn)組患者Tx顯著低于對照組患者Tx，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明131I(74 MBq)診斷劑量對后續(xù)的131I治療產(chǎn)生了“頓抑效應(yīng)”。

另外，治療劑量131I顯像發(fā)現(xiàn)而診斷劑量131I顯像未發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)共10個(gè)，其中4個(gè)病灶出現(xiàn)在同一例患者中，而這位患者有最多的共同病灶，說明共同病灶數(shù)與新增病灶數(shù)呈正相關(guān)，與周久茂[13]等報(bào)道一致。10個(gè)病灶的共同特征是Tx較低，平均值為0.12±0.12。可能是由于DTC患者復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的分化程度降低或失分化，導(dǎo)致濃聚131I的能力顯著下降所導(dǎo)致。但診斷劑量131I顯像后，治療劑量131I顯像仍能發(fā)現(xiàn)新病灶，相關(guān)因素，仍有待于進(jìn)一步研究。

2.2 服用診斷劑量131I到131I治療的時(shí)間間隔對Tx/Dx的影響

A組患者的Tx/Dx為0.51±0.30，B組患者的Tx/Dx為0.27±0.21，C組患者的Tx/Dx為1.44±2.05。3個(gè)亞組患者的Tx/Dx差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.925，P=0.011)。A組和B組、B組和C組患者的Tx/Dx，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.75、2.40，P=0.009、0.022)；A組和C組患者的Tx/Dx，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.01，P=0.052)。

結(jié)果表明，時(shí)間間隔為1～2 d和8～32 d患者的Tx/Dx顯著大于時(shí)間間隔為3～7 d患者的Tx/Dx。診斷劑量131I顯像導(dǎo)致Tx/Dx的下降可能主要發(fā)生在服用診斷劑量131I后3～7 d。而間隔時(shí)間為1～2 d患者的Tx/Dx雖小于間隔時(shí)間為8～32 d患者的Tx/Dx，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huic等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，診斷性131I與治療性131I清除甲狀腺癌的時(shí)間間隔小于7 d者，治療后131I攝取為預(yù)期值的20.4%，而時(shí)間間隔大于7 d者，其治療后131I攝取為預(yù)期的40.4%(P<0.015)，結(jié)果表明，時(shí)間間隔大于7 d后患者對碘治療的攝取能力又逐漸恢復(fù)，與本研究結(jié)果相符。但把時(shí)間間隔7 d又細(xì)分為1～2 d內(nèi)和3～7 d內(nèi)，發(fā)現(xiàn)3～7 d是下降期，之后幾周甲狀腺攝碘功能逐漸恢復(fù)。因此，臨床在確定碘治療最佳時(shí)間點(diǎn)時(shí)，可以選擇在服用診斷劑量131I后的1～2 d內(nèi)或延遲到一周以后，以最大程度降低診斷劑量131I帶來的“頓抑效應(yīng)”。由于本試驗(yàn)是回顧性研究，不可控制的因素導(dǎo)致C組患者131I治療與服用診斷劑量131I的間隔時(shí)間較長，因此，在此期間患者的飲食、藥物治療等因素為不確定因素。另外，B組由于兩個(gè)病灶為肺的彌漫性攝取灶，導(dǎo)致時(shí)間間隔為3～7 d的患者組的病灶明顯大于時(shí)間間隔為1～2 d和8～32 d患者的病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病灶大小對結(jié)果是否產(chǎn)生了影響，還有待于大樣本進(jìn)一步深入研究。

3 小結(jié)

本試驗(yàn)結(jié)果表明，74 MBq診斷劑量131I產(chǎn)生“頓抑效應(yīng)”，且“頓抑效應(yīng)”在服用診斷劑量131I 3～7 d后更明顯。有研究表明[14-17]，對低危的甲狀腺癌患者進(jìn)行頓抑現(xiàn)象的研究，清甲治療

效果不能用于判斷頓抑現(xiàn)象。本研究未進(jìn)行隨訪，未分析試驗(yàn)組和對照組的治療效果，因此“頓抑效應(yīng)”是否對治療效果產(chǎn)生了影響，有待進(jìn)一步大樣本長期隨訪研究。

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