石文雙 李 艷 王 建

手部大面積皮膚缺損一直是手外傷亟待解決的難題。2006年6月－2011年6月，我院采用游離股前外側皮瓣修薄后移植于手部創(chuàng)面的方法，對42例手部大面積軟組織缺損進行修復，克服了術后皮瓣外觀臃腫、需行二次手術修薄等缺點［1］，取得滿意效果。此術式切取皮瓣面積大，創(chuàng)傷較大，給護理提出了更高的要求。現(xiàn)將其護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者42例，男29例，女13例，年齡15～58歲。致傷原因：機器擠傷17例，壓砸傷9例，交通事故傷10例，其它6例。行急診手術修復7例，擇期手術35例。皮瓣面積最大12.0cm×29.0cm，最小6.0cm×8.5cm。本組42例42塊皮瓣全部成活。術后隨訪2個月～5年，移植皮瓣顏色正常，質地柔軟，皮瓣與周緣皮膚基本平齊或稍高起，落差均小于3mm，皮瓣兩點辨別覺恢復至6～10mm，手功能和外形恢復滿意。

1.2 手術方法

創(chuàng)面按常規(guī)徹底清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面的大小在供區(qū)設計并切取股前外側皮瓣，皮瓣面積略大于受區(qū)創(chuàng)面。將皮瓣掀起后翻轉鋪開，暫不斷蒂，修剪掉皮瓣周邊多余的脂肪（僅保留2～3mm厚的皮下脂肪），保留蒂部直徑2～3cm的蒂周圍組織不予修剪，以保護血管蒂（也可以在手術顯微鏡下修剪蒂部）。皮瓣修薄后予以斷蒂，轉移至受區(qū)。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者經(jīng)歷意外傷害，又要行皮瓣移植手術，心理承受壓力的能力急劇下降，從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理。正確評估患者的心理狀態(tài)，主動與患者交談，采取鼓勵、安慰、暗示等方法，消除患者的悲觀、恐懼、焦慮等心理。本組病例中2例因緊張、恐懼難以入眠，采取上述方法后，患者增強了治療的信心。幫助患者糾正吸煙等不良習慣，囑其定時睡眠、加強營養(yǎng)并告知圍手術期的注意事項，使其積極配合治療［2］。

2.1.2 術前準備

術前1天刮去患者術區(qū)毛發(fā)，動作輕柔，防止刮破皮膚，觀察供區(qū)皮膚有無皮疹、癤腫等，如有應先進行皮膚病的治療。加強手部創(chuàng)面局部換藥，觀察有無感染跡象，因為皮膚感染可發(fā)生血管危象，甚至導致手術失敗。

2.1.3 床上排便的訓練

術后患者需嚴格臥床10天左右，術前1周即訓練患者在床上使用便器?；颊吲疟銜r要求同室能活動的人員盡量離開，并用屏風遮敝［3］。做好患者的心理疏導，幫助患者克服由于生活習慣及規(guī)律改變而導致的排便困難。進食新鮮蔬菜、水果，向患者說明臥床期間便秘與皮瓣成活的關系，避免因便秘而引起皮瓣血運的變化。

2.2 術后護理

2.2.1 病室準備

安排患者住層流病房，室內禁止吸煙，限制陪護和探視人員，減少不良刺激。保持室溫23～25℃、濕度60%～70%。

2.2.2 監(jiān)測生命體征

因患者手術時間長、創(chuàng)傷大，術后應用抗凝藥物導致機體凝血狀況改變，引起較多滲血。嚴密監(jiān)測生命體征，每4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，持續(xù)低流量吸氧24h，嚴密觀察尿液顏色，及時發(fā)現(xiàn)出血征兆。本組病例中，1例于術后發(fā)現(xiàn)血尿，及時調整藥物后糾正。

2.2.3 體位護理

術后10天內囑患者絕對臥床休息，患肢墊枕略高于心臟水平，切勿側臥或坐起。使用氣墊床，定期為患者翻身及按摩骨突處，以防發(fā)生壓瘡。

2.2.4 皮瓣的觀察與護理

術后72h是血管危象的高發(fā)期，每1～2h觀察皮瓣的血運情況。超薄型游離股前外側皮瓣去除了大部分皮下脂肪，暴露出真皮下血管網(wǎng)，有利于皮瓣與受壓創(chuàng)面、創(chuàng)緣之間早期建立血供。觀察皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細血管充盈情況。術后如皮瓣色澤青紫、張力高，毛細血管充盈快，表示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色蒼白、張力低，毛細血管充盈慢，表示動脈供血不足。皮溫與健側相同或稍高1～2℃為正常，若低3～4℃則應懷疑血管危象。如遇上述情況應立即通知醫(yī)生及時處理。術后3天，每天換藥1～2次，動作應輕柔，敷料包扎不易過緊。若皮瓣縫合過于緊密，應間斷拆除縫合線，皮瓣出現(xiàn)張力性水泡時應無菌抽吸。護理人員應了解皮瓣危象類型，全面觀察皮瓣，特別是對皮瓣邊緣、遠端處進行持續(xù)動態(tài)觀察和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止血管危象的發(fā)生，確保手術成功。本組2例術后第2天出現(xiàn)靜脈危象，考慮為皮瓣張力過大、靜脈回流受阻所致。在皮瓣張力較大處拆除部分縫線后，癥狀緩解。

2.2.5 功能鍛煉

囑患者術后7～10d制動，以利皮瓣成活。7～10d皮瓣成活后行主、被動活動，主要活動未制動的關節(jié)，伸屈腕、掌指、指間關節(jié)，30min／次，注意動作輕柔。2～3周后加大運動力度，使每次活動盡量達到最大的伸屈幅度，用力握拳，持續(xù)1～2min，然后用力伸手指持續(xù)2～3min。連續(xù)鍛煉10次為1組，3～4組／d［4］。在康復鍛煉過程中，護理人員應現(xiàn)場檢查和指導患者，使每個動作都行之有效?；顒訒r患者往往感覺到疼痛便不愿鍛煉，應鼓勵患者堅持，并注意循序漸進，不可操之過急。

3 體會

超薄游離股前外側皮瓣修復手部大面積皮膚缺損的護理，重點在于術前應加強心理護理、進行有效的床上排便訓練、注重術野皮膚準備，術后安置正確的體位、加強皮瓣血液循環(huán)的觀察、幫助患者進行有效的功能鍛煉。通過術前、術后的精心護理，42塊皮瓣全部成活。

［1］ 胡志奇，羅錦輝，高建華，等.股前外側游離皮瓣移植.中華外科雜志，1997，35（12）：728－729.

［2］ 張景愛，王文君.心理護理與生物反饋訓練對白塞氏病患者心理狀態(tài)的影響.中華護理雜志，2006，41（5）：421－423.

［3］ 魏水華，余詩軍，蔡凌，等.斷指再植（造）患者便秘原因調查研究.中國實用護理雜志，2010，26（10）：24－25.

［4］ 王素珍，董婧，黃強.肱骨近端骨折術后早期肩關節(jié)功能鍛煉的指導.中華護理雜志，2003，38（9）：688－690.