王健 謝敏 包善華

·短篇論著·

聯(lián)合腸系膜上靜脈-門靜脈的胰十二指腸切除術(shù)四例臨床分析

王健 謝敏 包善華

隨著胰腺外科的發(fā)展以及胰腺的精準(zhǔn)操作逐漸受到胰腺外科醫(yī)師的重視，胰腺癌侵犯腸系膜上靜脈-門靜脈(SMV-PV)不再是胰腺癌根治性手術(shù)的禁忌證，并且已成為近年來胰腺外科臨床研究的熱點(diǎn)之一。本研究回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院胰腺外科應(yīng)用聯(lián)合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術(shù)4例資料，以探討該術(shù)式的適應(yīng)證、手術(shù)方案、并發(fā)癥等，旨在為該術(shù)式的臨床應(yīng)用提供參考。

一、資料與方法

1．一般資料：鼓樓醫(yī)院胰腺外科自2010年起開展聯(lián)合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術(shù)4例，其中男性3例，女性1例，年齡54～78歲，平均(66±12)歲。

2．聯(lián)合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術(shù)：常規(guī)切除膽囊，徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)締組織，使肝門三管骨骼化并橫斷膽管。作Kocher切口游離胰頭十二指腸,達(dá)腹主動(dòng)脈左緣，見腫塊未侵犯腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干，部分包繞SMV-PV。確認(rèn)腫瘤可以切除后，在遠(yuǎn)側(cè)1/3處斷胃。在胰腺頸部或體部斷胰，仔細(xì)分離鉤突距Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)15 cm處切斷空腸，切斷鉤突內(nèi)進(jìn)入腸系膜上靜脈的胰頭小靜脈，使腫瘤上、下方的PV和SMV主干骨骼化，根據(jù)血管受侵范圍決定作楔型切除加對攏縫合，血管切除后端端吻合或人造血管重建SMV-PV。

二、結(jié)果

4例患者均完成了聯(lián)合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間6.5～9.0 h，平均(8.00±1.25)h；術(shù)中出血量300～600 ml，平均(459±87)ml；術(shù)后住院時(shí)間11～30 d，平均(15.8±7.1)d。門靜脈的阻斷時(shí)間最短為26 min，最長為35 min，平均為30 min。術(shù)中見2例血管壁受侵犯，其中1例血管受侵達(dá)5 cm，予以行人造血管代替。術(shù)后病理檢查均確診為胰頭癌，腫塊直徑為6～8 cm。術(shù)后并發(fā)癥包括1例因血管吻合術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性破裂出血再次手術(shù)止血；1例術(shù)后短期小流量胰漏(第1、8天，<50 ml/d，)，經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院，無其他并發(fā)癥及病死率。

討論目前胰腺癌的治療狀況仍然很不滿意，除了缺乏有效的早期診斷手段外，較低的手術(shù)切除率也是制約胰腺癌治療效果的重要因素。究其原因主要是其解剖位置的特殊性以及早期即可向周圍浸潤，易侵犯與其相鄰的周圍大血管，尤其以SMV-PV多見。以往多數(shù)學(xué)者一直將腫瘤是否侵犯PV、SMV作為判斷胰頭癌能否切除的標(biāo)志之一，這導(dǎo)致了胰腺癌根治性手術(shù)切除率低，術(shù)后易復(fù)發(fā)。自從1973年Fortner[1]提出胰腺癌分別聯(lián)合門靜脈(PV) 、腸系膜上靜脈(SMV)、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)、肝動(dòng)脈(HA)和腹腔干(CA)等血管切除的區(qū)域性胰腺切除術(shù)(regional pancreatectomy，RP)以來，有關(guān)胰腺癌術(shù)中聯(lián)合SMV-PV切除的必要性及術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系備受關(guān)注。研究認(rèn)為胰腺癌的血管浸潤與腫瘤手術(shù)密切相關(guān)。聯(lián)合SMV-PV切除的胰腺癌根治術(shù)在胰腺癌的治療效果上有積極的意義。

雖然區(qū)域性胰腺切除術(shù)也包含了門靜脈及腸系膜上靜脈的切除，但兩者還是有區(qū)別的[2]。前者聯(lián)合切除胰腺癌周圍血管，清除癌腫周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)叢、軟組織以便使原本難以切除的胰頭癌達(dá)到根治，根治平面更廣泛[3]。術(shù)中應(yīng)做到骨骼化肝動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)和腸系膜上靜脈(SMV)，連同腹腔干上緣至腸系膜下動(dòng)脈之間的淋巴及神經(jīng)纖維組織一并切除。術(shù)后病理檢查應(yīng)為標(biāo)本固定后斷端4處縱切距切緣5 mm處無癌細(xì)胞。而后者是SMV-PV同癌腫難以分離，阻礙標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，為達(dá)到肉眼根治之目的而采用的手術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證[4]相對前者更嚴(yán)格?；颊呓?jīng)過影像學(xué)檢查后確定腫瘤無胰外轉(zhuǎn)移，未侵犯腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干，腫瘤未完全包繞SMV、PV方可行聯(lián)合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理檢查腫瘤切緣癌細(xì)胞應(yīng)為陰性[5]。

陳福真[6]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)無證據(jù)顯示肉眼可見的SMV-PV侵犯，進(jìn)一步行SMV-PV切除術(shù)后通過術(shù)中細(xì)胞學(xué)檢查大多數(shù)SMV、PV已受癌細(xì)胞浸潤。一般認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與SMV、PV無法分離即視為血管受侵，但在這種情況下有37%～50%的患者其實(shí)僅為粘連，術(shù)后病理證實(shí)并無靜脈管壁受累，這部分病例手術(shù)切除效果往往比較好，若放棄手術(shù)則失去了根治的機(jī)會。另外，當(dāng)腫瘤與PV及SMV能夠勉強(qiáng)分離時(shí)，Ishikawa等[7]發(fā)現(xiàn)，30%病例的血管壁與腫瘤接觸面行細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)能夠找到癌細(xì)胞，對這部分病例應(yīng)切除部分受累血管，否則極易殘留腫瘤組織，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。我們的資料同樣證實(shí)，腫瘤肉眼侵犯血管壁，但病理提示血管壁未侵及，僅為粘連。聯(lián)合SMV-PV切除的目的是為了爭取獲得根治性切除及手術(shù)切緣的陰性。

李森等[8]從臨床應(yīng)用的角度測量了術(shù)中胰腺鉤突內(nèi)SMV及PV的長度，并在同期測量新鮮成年尸體的SMV、PV長度。104例肝蒂內(nèi)PV長度，男性為(5.8±2.0)cm，女性為(5.5±0.8)cm；54例胰腺鉤突內(nèi)段SMV長度，男性為(3.7±0.8)cm，女性為(3.5±0.6)cm；切除胰十二指腸后胰腺鉤突內(nèi)SMV段縱向折疊范圍平均4.0 cm，最長達(dá)5.2 cm。提示胰腺癌聯(lián)合受浸潤血管切除在一定范圍是可行的，為聯(lián)合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術(shù)提供了解剖學(xué)支持。我們的資料顯示，1例患者血管受侵達(dá)5 cm，予以行人造血管代替。

聯(lián)合SMV-PV切除的胰腺癌根治術(shù)是在保留肝臟動(dòng)脈血供的前提下，阻斷門靜脈及其屬支靜脈。其安全時(shí)限可以超過第一肝門的阻斷時(shí)限，必要時(shí)可以采用間歇法阻斷血管。彭承宏等[9]在胰十二指腸聯(lián)合門靜脈切除治療胰頭癌時(shí)行SMV-PV切除及血管吻合中，對于門靜脈的阻斷時(shí)間最短為20 min，最長為30 min，平均為26.7 min。我們認(rèn)為在有熟練血管吻合技術(shù)的前提及間歇法的采用，門靜脈阻斷在30 min以內(nèi)是安全的，否則應(yīng)行轉(zhuǎn)流術(shù)[10-11]。當(dāng)然在阻斷期內(nèi)發(fā)現(xiàn)小腸靜脈的怒張仍須及時(shí)松弛阻斷。阻斷期須適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，補(bǔ)償回心血量的減少。

Howard等[12]比較了聯(lián)合SMV-PV切除和未行血管切除的標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌根治術(shù)。行血管切除者的1年生存率為83%，中位生存期為13個(gè)月；未行血管切除者分別為60%和12個(gè)月。因此，他們認(rèn)為聯(lián)合SMV-PV切除在胰腺癌根治術(shù)中有重要意義。Bold等[13]統(tǒng)計(jì)了聯(lián)合SMV-PV切除的胰腺癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，胰瘺3.2%，肝膿腫3.2%，腹腔感染1.6%，胃腸道出血(應(yīng)激性潰瘍)4.8%，平均手術(shù)時(shí)間10.8 h，平均住院時(shí)間兩周。我們的資料同樣證實(shí)聯(lián)合SMV-PV切除的胰腺癌根治術(shù)并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

近年對胰腺癌血管浸潤的研究不斷深入，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，病理技術(shù)的不斷提高，人們越來越認(rèn)識到聯(lián)合SMV-PV切除的胰腺癌根治術(shù)切除在胰十二指腸切除術(shù)中的意義，但依靠現(xiàn)有的技術(shù)依然很難明確腫瘤浸潤血管的范圍，所以強(qiáng)調(diào)聯(lián)合SMV-PV切除術(shù)的重要性，不僅對于提高手術(shù)切除率，而且更能延長胰腺癌患者的術(shù)后生存期，這對于遠(yuǎn)期治療效果有重要意義。

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2012-11-26)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.014

200120 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院(王健)；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科(謝敏、包善華)

包善華，Email:baoshanhua@126.com