孔文潔 韓巖智 阮開學(xué) 沈蕓 陳衛(wèi)剛

·短篇論著·

老年患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎205例危險(xiǎn)因素的回顧性分析

孔文潔 韓巖智 阮開學(xué) 沈蕓 陳衛(wèi)剛

隨著內(nèi)鏡設(shè)備、相關(guān)附件的改良研發(fā)，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)廣泛地應(yīng)用于臨床肝膽胰系統(tǒng)疾病的診斷、治療。與此同時(shí)，ERCP的并發(fā)癥也成為操作者及患者都十分關(guān)心的問題。ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是最常見也是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～5%，在高危患者中可達(dá)30%～40%[1]，且可發(fā)展為重癥急性胰腺炎，甚至導(dǎo)致病死。目前我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化，很多老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，因此有必要對(duì)老年患者PEP的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的分析，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

一、資料與方法

1．病例資料：選取2009年1月1日至2012年9月30日期間我院行診斷性或治療性ERCP術(shù)的老年患者(≥60歲)作為研究對(duì)象，共205例，占該期間行ERCP總?cè)藬?shù)的70.21%，其中男性102例，女性103例。病因：膽總管結(jié)石121例，膽總管下段良性狹窄37例，膽管炎5例，膽管癌15例，肝癌9例，十二指腸乳頭癌2例，十二指腸壺腹癌1例，胰腺癌7例，胰管擴(kuò)張6例，胰管結(jié)石2例。

2．設(shè)備及方法：內(nèi)鏡及相關(guān)設(shè)備為Olympus JF-240、Olympus JF-260 、Olympus TJF-260，愛爾博工作站，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，機(jī)械取石網(wǎng)籃，黃斑馬導(dǎo)絲、斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲、夢(mèng)幻導(dǎo)絲，擴(kuò)張氣囊、取石氣囊，各種規(guī)格的鼻膽管、金屬及塑料支架等。

術(shù)前禁食、水6～8 h，檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶等。術(shù)前30 min行丁溴東莨菪堿膠囊10 mg口服或阿托品0.5 mg皮下注射，杜冷丁50 mg皮下注射。對(duì)預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素者，于術(shù)前30 min～1 h應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物。術(shù)后4、12 h測(cè)血淀粉酶。

3．PEP相關(guān)因素的分析：記錄患者與PEP相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括性別、術(shù)前相關(guān)疾病、ERCP術(shù)中所見、操作情況、術(shù)后引流等資料。PEP診斷根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的Cotton提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]，即ERCP術(shù)后血清淀粉酶高于正常水平(正常值<200 U/L)3倍以上，且出現(xiàn)持續(xù)腹痛、或腹痛加重24 h以上者。診斷前不適用抑制胰腺外分泌的藥物。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。兩組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，對(duì)有顯著性差異的因素行二元logstic多因素回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．PEP的發(fā)生率及其與臨床特征的單因素分析：205例老年患者中18例出現(xiàn)了PEP，其中3例為重癥急性胰腺炎。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，女性、應(yīng)用球囊擴(kuò)張、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、未行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、術(shù)前有黃疸、既往有胰腺炎病史、既往有PEP病史、未行預(yù)防性生長(zhǎng)抑素類藥物應(yīng)用是老年患者PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素(表1)。

2．影響老年患者PEP的logistic多因素分析：將單因素分析中P<0.02的影響因素行l(wèi)ogistic多因素分析，得出老年患者PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素有5個(gè)(P<0.05)。其危險(xiǎn)程度從高到低為：PEP病史[OR=37.128(1.194,18.675)]，預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物[OR=0.069(0.011,0.447)]，球囊擴(kuò)張[OR=14.124(3.299,60.477)]，女性[OR=4.721(1.194,18.675)]，導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管[OR=4.317(1.218,15.310) ]。

討論P(yáng)EP是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制與多種危險(xiǎn)因素造成胰腺微結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，如：機(jī)械性、化學(xué)性、酶學(xué)、熱學(xué)、液體靜態(tài)壓改變、微生物學(xué)等。近年來，隨著ERCP的廣泛應(yīng)用，PEP受到大家的關(guān)注。根據(jù)本研究結(jié)果結(jié)合既往文獻(xiàn)與分析，老年患者PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素有以下幾個(gè)方面。

老年患者的自身因素。本研究表明，女性更易發(fā)生PEP，與李兆滔、Masci等[3-4]的報(bào)道基本一致，這可能與女性患者Oddi 括約肌功能障礙(SOD)發(fā)生率高有關(guān)，因?yàn)镾OD是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。但也有研究認(rèn)為，性別可能只是為構(gòu)成PEP其他危險(xiǎn)因素創(chuàng)造了某些條件[6]。術(shù)前有黃疸也是老年患者PEP的危險(xiǎn)因素，考慮多因膽管梗阻，使注射的造影劑易逆向流入胰管，造成胰管內(nèi)壓力增高，損傷胰腺所致。針對(duì)既往有胰腺炎病史的老年患者，其PEP發(fā)生的機(jī)制考慮與其存在多種胰腺炎的基礎(chǔ)病變或易感因素，對(duì)ERCP操作的各種刺激較為敏感而自身保護(hù)機(jī)制較弱相關(guān)[7]。而既往發(fā)生過PEP的老年患者則更是存在多種PEP的危險(xiǎn)因素，可看作為多種危險(xiǎn)因素的綜合。ERCP的操作因素。本研究表明，應(yīng)用十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管都會(huì)增加老年患者PEP的發(fā)生率。其原因與應(yīng)用擴(kuò)張球囊對(duì)十二指腸乳頭括約肌造成機(jī)械性的損傷，再加上若同時(shí)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，電凝、電切對(duì)其造成熱化學(xué)損傷，導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，膽汁和胰液流出受阻，胰管內(nèi)壓力增高有關(guān)。對(duì)于導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管內(nèi)是因?yàn)榉磸?fù)插入造成導(dǎo)絲對(duì)胰管上皮細(xì)胞的機(jī)械性損傷，促使急性胰腺炎的發(fā)生。

表1 老年患者發(fā)生PEP的單因素分析

注：EST為內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)

相關(guān)治療措施。術(shù)前使用生長(zhǎng)抑素類藥物，術(shù)后行ENBD可預(yù)防術(shù)后PEP的發(fā)生，是PEP的保護(hù)因素。生長(zhǎng)抑素類藥物能抑制胰酶的分泌，降低胰腺損傷后胰酶釋放的量，進(jìn)而減少對(duì)胰腺及周圍組織的自身消化。術(shù)后行ENBD能使鼻膽管對(duì)Oddi括約肌起到支撐作用，減輕各原因造成的Oddi括約肌水腫、痙攣，起到通暢膽胰管的作用，亦有利于造影劑排出，減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少PEP發(fā)生[8]。

另有一些研究表明，操作者、插管次數(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、胰管顯影都是PEP的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可歸結(jié)于操作者熟練度影響插管成功率。乳頭反復(fù)多次插管失敗，使乳頭痙攣水腫，胰液和膽汁流出受阻；誤插胰管后注射造影劑導(dǎo)致胰管顯影，損傷胰管上皮細(xì)胞和腺細(xì)胞。胰管顯影的范圍和反復(fù)多次胰管顯影均與術(shù)后胰腺炎發(fā)生率呈正相關(guān)[9]。本研究中以上因素并非是老年性PEP的危險(xiǎn)因素，這與老年患者對(duì)外部刺激反應(yīng)遲鈍、胰腺微縮、胰腺分泌胰液減少是否有關(guān)，或與多種因素共同作用有關(guān)，期待多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 何祎,張佩翡.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后引發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2010,16:462-468.

[2] Cotton PB,Lehman G,Vennes J, et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management an attemgt at consensus.Gastrointest Endosc,1991,37: 383-393.

[3] 李兆滔,崔西玉,黃燕霞. 老年病人ERCP術(shù)后胰腺炎的高危因素探討及對(duì)策.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2006, 12: 273-275.

[4] Masci E, Mariani A, Curioni S, et al. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy, 2003, 35: 830-834.

[5] 孫廣正,施正超,戴華衛(wèi).ERCP后胰腺炎高危因素的回顧性研究.浙江創(chuàng)傷外科, 2009, 14: 519-521.

[6] 趙銘寧,楊勇,張文杰,等.ERCP后胰腺炎影響因素分析.肝膽胰外科雜志, 2010, 22: 389-394.

[7] 孫素琴,朱家沂,沈洪章,等.內(nèi)鏡鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011,11: 86-87.

[8] Cheon YK,Cho KB,Watkins JL,et al.Frequency and severity of post-ERCP pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification.Gastrointest Endosc,2007,65: 385-393.

[9] 張海,方春華,胡亞華. 鼻膽管引流在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床研究.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012,21: 68-70.

2012-12-07)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.012

兵團(tuán)醫(yī)藥衛(wèi)生專項(xiàng)(2008GG38)

832000 新疆石河子，新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

陳衛(wèi)剛，Email: cwg_sh@126.com