孫智超 宋天強(qiáng)

·短篇論著·

青年無功能性胰島細(xì)胞瘤13例的診斷與治療

孫智超 宋天強(qiáng)

胰島細(xì)胞瘤(islet cell tumors，ICT)為胰腺腫瘤之一，可分為功能性和無功能性，無功能性胰島細(xì)胞瘤較少見，其良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)還有較多爭議[1]。ICT起病隱匿，癥狀、體征不典型，血清酶學(xué)腫瘤標(biāo)記物特異性不高，并且青年胰腺腫瘤的發(fā)病率有增高趨勢[2]。本研究回顧性分析我院收治的13例青年人ICT的臨床資料，以提高對青年人ICT的診治水平。

一、資料與方法

1962年2月至2007年8月我院共收治45例30歲以下青年的胰腺腫瘤，占同期我院收治胰腺腫瘤的2.7%(45/1650)，其中13例為無功能性ICT。分析該13例患者的臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查結(jié)果，治療方式，腫瘤的病理檢查結(jié)果及隨訪資料。

二、結(jié)果

1．一般資料：13例青年無功能性ICT中男性3例，女性10例，男女比例1∶3.3。主訴腹痛7例次(53.8%)、腹脹3例次、食欲下降1例次、惡心1例次、嘔吐2例次、黃疸1例次、腰背痛1例次、發(fā)熱1例次、腹瀉1例次。體檢：腹部腫塊2例，上腹壓痛1例，均未觸及膽囊，無腹水。腫瘤位于胰頭7例(53.8%)，胰體尾5例(38.5%)，胰體1例(7.7%)。

2．影像學(xué)檢查：11例行腹部超聲，8例(72.7%)提示胰腺占位性病變，回聲不均勻，以低回聲為主。上消化道鋇劑造影5例，未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸器質(zhì)性病變，其中2例(40%)提示胃外、十二指腸旁腫物占位，胃及十二指腸受壓推移。CT或MRI檢查11例，其中9例(82%)提示胰腺占位性病變，CT增強(qiáng)掃描見腫物實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)化，密度不均；MRI提示長T1混雜、T2異常信號。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶輕度升高1例，膽紅素升高1例(腫物位于胰頭)；血糖均正常，未見明顯波動；血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高2例，CEA升高1例；其余標(biāo)志物未見明顯異常。

4．病理學(xué)檢查：腫瘤直徑為2～10 cm，平均6 cm。良性胰島細(xì)胞瘤10例(76.9%)，惡性胰島細(xì)胞瘤3例(23.1%)。

5．治療方式及預(yù)后：13例患者行胰十二指腸切除術(shù)10例(76.9%)，行膽總管、胃空腸吻合術(shù)2例(15.4%)，僅行穿刺活檢1例(7.7%)。

良性胰島細(xì)胞瘤10例中7例獲隨訪，其中5年生存4例(57.1%)，均為行根治術(shù)者。

討論ICT占所有胰腺腫瘤的1%～2%，全世界每年的發(fā)病率約4/100萬，近年來其發(fā)病率有增加的趨勢，可發(fā)生于各年齡組，而以30～60歲患者較多[3-4]。本組收集30歲以下ICT。ICT可分為功能性和無功能性兩種。功能性ICT，在早期可因相關(guān)激素水平的變化，引起內(nèi)分泌改變，出現(xiàn)Whipple三聯(lián)征等相關(guān)綜合征，進(jìn)而被早期診治。無功能性ICT，是指具有胰島細(xì)胞組織學(xué)特征，而無特異性內(nèi)分泌激素過多所致臨床綜合征的腫瘤[5-6]，約占胰島細(xì)胞瘤的35%～50%[7]。

本組青年人ICT患者13例，臨床癥狀中未有明確自發(fā)性周期性低血糖史，考慮為無功能性ICT。無功能性ICT起病隱匿，早期臨床癥狀及體征不明顯，無特異性表現(xiàn)，且青年人較少會考慮腫瘤的發(fā)生，故不易被發(fā)現(xiàn)；且無低血糖證據(jù)，無特異性腫瘤標(biāo)記物，很難依靠實(shí)驗(yàn)室檢查做出早期篩查。本組患者多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降、黃疸、腰背痛、腹部腫塊等局部壓迫癥狀，僅2例CA19-9升高，1例CEA升高，1例血淀粉酶輕度升高，血糖均正常。

影像學(xué)檢查對無功能性ICT診斷顯得尤為重要。超聲多可見胰腺占位以及周圍臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，無功能性ICT可表現(xiàn)為均質(zhì)中等回聲，間或少許不規(guī)則無回聲區(qū)，但組織位置較深，且容易受到周圍臟器影響，無法直接診斷。超聲引導(dǎo)下對病變進(jìn)行穿刺活檢[8]，可在無法明確診斷時對診斷起到輔助作用。和傳統(tǒng)的B超相比，超聲造影(contrast-enhanced sonography)可以動態(tài)觀察腫瘤微血管和大血管成像的強(qiáng)化不同時期[9]，評估胰腺腫物的血管形成情況，藉此在一定程度上對腫瘤的良、惡性進(jìn)行區(qū)分[10-13]。近年來，術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound, IOUS)的發(fā)展對于無功能性ICT的手術(shù)切除起到了指導(dǎo)作用[14]。多數(shù)ICT可在充分暴露術(shù)野的條件下手法捫及，當(dāng)腫瘤小、位置深時，術(shù)中捫及較為困難；并且ICT可多發(fā)，僅靠手捫診極易遺漏病灶。胰腺的IOUS能提供優(yōu)良的空間和組織分辨率及實(shí)時成像能力[15]，不但可以清晰地顯示腫瘤的位置、大小及形態(tài)，并且還能明確腫瘤與胰管、膽總管及大血管的關(guān)系，為手術(shù)方案的確定提供最為可靠的依據(jù)。IOUS對ICT的定位準(zhǔn)確率有報道達(dá)到95%[16]。鑒于腫瘤的富血供特點(diǎn)，螺旋CT和MRI在診斷無功能性ICT中起到重要作用[17]。無功能ICT具備良性腫瘤的基本特征，腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)有間隙，其邊緣光整、清楚；惡性無功能性ICT為低度惡性，較少侵及血管間隙，也具有良性腫瘤的基本特點(diǎn)[18]。目前認(rèn)為薄層強(qiáng)化螺旋CT為ICT最主要的影像學(xué)檢查方式，本組13例中，81.8%可明確診斷。CT不僅能顯示胰腺的全貌，還能顯示周圍器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但對于腫瘤較小者敏感性仍較差[19]。CT提示胰腺相應(yīng)部位有軟組織影，為等密度或稍高密度結(jié)節(jié)[20]，20%的ICT有鈣化，腫瘤從不累及腹腔動脈和腸系膜上動脈根部周圍的脂肪間隙，也不發(fā)生中心壞死或囊變[21]；強(qiáng)化掃描可見造影劑進(jìn)入腫塊內(nèi)，密度不均，腫塊或腫塊邊緣實(shí)質(zhì)部分早期ICT強(qiáng)化明顯，高于胰腺實(shí)質(zhì)，均勻或環(huán)狀強(qiáng)化為特征性表現(xiàn)，惡性瘤增強(qiáng)時無造影劑進(jìn)入，為術(shù)前鑒別腫瘤的良惡性、術(shù)式選擇、切除范圍提供依據(jù)[22]。

無功能ICT可根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷惡性[23]：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移或局部侵犯者；(2)鏡下發(fā)現(xiàn)胰周組織侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(3)鏡下腫瘤內(nèi)神經(jīng)、血管及腫瘤包膜受侵犯者。術(shù)后檢測Ki67可以幫助判斷腫瘤的良惡性。但國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為ICT多數(shù)為良性，只有出現(xiàn)淋巴結(jié)或其他臟器轉(zhuǎn)移才是確定惡性的可靠指標(biāo)，瘤細(xì)胞的異型性，核分裂象或侵犯包膜、血管僅為診斷惡性的參考[24-25]。本組13例中，3例為惡性，占23.1%，無功能ICT一經(jīng)確診應(yīng)積極手術(shù)治療。具體手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤所在位置，良、惡性，以及手術(shù)中的情況等決定。胰頭或鉤突部腫瘤，若主胰管可完整保留者，則行局部切除，若不能局部切除，可行胰十二指腸切除術(shù)或保留十二指腸的胰頭切除術(shù)；胰體尾部腫瘤，可行胰體尾加脾切除或保留脾臟的胰體尾切除，若腫瘤不大，包膜完整，病理切片檢查無惡變，不緊靠主胰管或門靜脈者，可行局部切除術(shù)；胰體腫瘤可行局部切除或胰體切除；無法切除或無法根治性切除者，若膽管有梗阻，則行膽腸吻合術(shù)。

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2012-07-05)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.015

300060 天津，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,教育部腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室肝膽腫瘤科

孫智超，Email:msnksun@yahoo.cn