王啟梁

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 (廣東深圳，518101)

肝硬化一旦出現(xiàn)腹水，提示肝病已進(jìn)入晚期，預(yù)后極差，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，即使經(jīng)正規(guī)嚴(yán)格治療，存活率仍然低下。筆者從事肝硬化腹水的中醫(yī)藥臨床研究20余年，對(duì)肝硬化腹水的古今論治作了一些較深入的探索，現(xiàn)不揣淺陋，略論如下。

1 病因病理

肝硬化腹水，古稱“鼓脹”，《靈柩·水脹篇》:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！睂?duì)其發(fā)病的認(rèn)識(shí)，通過(guò)歷代醫(yī)學(xué)家的長(zhǎng)期細(xì)致觀察，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的看法，有異曲同工之妙。認(rèn)為黃疸久治不愈 (慢性肝炎)，水毒、蠱毒 (血吸蟲肝病、肝吸蟲病)，長(zhǎng)期大量酗酒 (酒精性肝損傷)，飲食饑飽失常脾胃?jìng)鬏斔ネ?(營(yíng)養(yǎng)不良性肝病)等，均可導(dǎo)致肝之脈絡(luò)血行不暢(肝細(xì)胞腫脹、壞死、肝竇充血)，久則瘀阻肝脈 (肝結(jié)締組織增生)、肝絡(luò)壅塞不通 (肝微循環(huán)破壞，肝小葉灌注量不足)。肝病傳脾，脾失健運(yùn)，清濁相混，壅塞中焦，水道不通(肝功能全面損害、低蛋白血癥、門脈壓增高)，水濕之邪停滯不去 (體液漏出，水鈉潴留)，而成鼓脹 (肝硬化腹水)。

2 癥候分析

2.1 腹脹 是患者最痛苦的癥狀，食后更甚，故患者常饑餓而不敢多食。《素問(wèn)·腹中論》:“有病心腹?jié)M，旦食不能暮食，此為何病?對(duì)曰:名曰鼓脹”。這種脹滿存在于病程的始終，早期多有肝氣不調(diào)，橫逆中焦，是以氣脹為主，得噯氣，矢氣可松緩。若病不能阻斷，日趨嚴(yán)重，由氣分深入血分，脈絡(luò)廣泛窒塞，不僅肝之疏泄失職，脾之運(yùn)化無(wú)力，還導(dǎo)致腎之開(kāi)合失暢，使全身水液不循常道，與氣、血并存，瘀于腹內(nèi)，而產(chǎn)生頑固性腹脹。

2.2 腹水 腹脹是患者的自我感覺(jué)，腹水可通過(guò)醫(yī)生的觸診得知，用B超探測(cè)更為精確。兩者產(chǎn)生的機(jī)理基本相同，但根據(jù)癥候不同，腹水有肝水、脾水、腎水之別，《金匱·水氣病脈證并治第十四》:“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津微生，小便續(xù)通”;“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”;“腎水者，其腹大，臍脹腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。驗(yàn)之臨床，肝水者，多屬肝硬化腹水無(wú)其他嚴(yán)重合并癥者;脾水者，多屬肝硬化腹水合并有肝源性糖尿病者，尿液檢查發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，血液檢查發(fā)現(xiàn)血糖增高，患者怠倦乏力較甚，口干口渴比較明顯，小便頻而量少;腎水者，多屬肝硬化腹水合并肝腎綜合征者，尿液檢查發(fā)現(xiàn)蛋白陽(yáng)性，血液檢查發(fā)現(xiàn)氮質(zhì)血癥、酸中毒等，患者小便量少，每日常在400ml以內(nèi)，面色灰暗，四肢不溫。兩千多年前，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化腹水一病，有如此細(xì)致而精確的觀察，鑒別診斷如此深入全面，真令人贊嘆不已。

2.3 出血 一般以齒衄、鼻衄、肌衄比較多見(jiàn)。在本病晚期，病情極度惡化者，可出現(xiàn)大量嘔血和黑便 (食道、胃底靜脈曲張破裂出血，或胃黏膜廣泛糜爛使血管破壞所致)。因肝主藏血，脾主統(tǒng)血，兩臟損傷過(guò)重，使肝不藏血 (門靜脈壓力增高，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放)，脾不統(tǒng)血 (凝血酶原合成障礙，K族維生素吸收不良，使凝血時(shí)間延長(zhǎng))，均可導(dǎo)致血不循常道，逆于經(jīng)外，而成各種血證。

2.4 積塊 由于肝硬化引起靜脈回流受阻，肝、脾瘀血，觸之腫大而硬，推之不移，固定在左、右脅下，而成有形之積塊。肝炎肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死，肝臟可縮小，雖質(zhì)地堅(jiān)硬，但右脅下不能捫及，B超檢查可證實(shí)。此認(rèn)識(shí)與中醫(yī)基本相同，因肝主藏血，人臥則血?dú)w于肝臟，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)。說(shuō)明正常生理狀態(tài)下，血流是動(dòng)靜有序的，不可停著郁積，若肝血瘀阻不通，初起多以氣滯為主，質(zhì)地只是稍硬;若久難還復(fù)，以血瘀為主時(shí)，則質(zhì)地逐漸堅(jiān)硬，在脅下推之不移，而成癥積，正如《醫(yī)門法律》所指:“凡有癥瘕、積塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕甕，是名單腹脹”。將積塊與鼓脹之間的關(guān)系明確地指出來(lái)，這在臨床上有重要意義。

3 治療法則

肝臟一旦硬化，血瘀阻絡(luò)當(dāng)是基本病機(jī)，遵循“治病必求于本”的明訓(xùn)，活血化瘀，疏通脈絡(luò)的治療法則當(dāng)貫穿于本病治療的全過(guò)程。為此，本人特用下瘀血湯 (大黃、桃仁、土鱉蟲)合赤芍、澤蘭、川牛膝、益母草組成主方，再根據(jù)肝、脾、腎臟腑病變的輕重緩急及氣血陰陽(yáng)虛損的孰輕孰重，隨證加減運(yùn)用，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，甚是得心應(yīng)手。下瘀血湯出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》:“師曰:產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之;亦主經(jīng)水不利”。這是瘀血內(nèi)停小腹，按之有硬塊，月經(jīng)閉阻不通，而用下瘀血湯攻堅(jiān)破積，以除癥結(jié)。因方中大黃能逐瘀瀉濁，桃仁能破癥潤(rùn)下，土鱉蟲能軟堅(jiān)散結(jié)，再配以赤芍、澤蘭、川牛膝、益母草等活絡(luò)利水，歸入肝經(jīng)血分的藥物，故對(duì)血瘀阻絡(luò)之肝硬化腹水用之甚為合拍。古人認(rèn)為下瘀血湯攻血之力頗猛，應(yīng)當(dāng)蜜制為丸，以緩其峻烈之性，然個(gè)人將其配伍運(yùn)用，煎成湯劑，1付/d，分早、中、晚3次口服，100～200ml/次，患者無(wú)不良反應(yīng)，這可能與今人營(yíng)養(yǎng)、休息條件較好，治療措施更多樣化有一定關(guān)系。

4 辨證論治

按肝硬化腹水常見(jiàn)之腹脹、腹水、出血三證候分述如下。

4.1 腹脹 由肝胃不和引起者，腹脹多以上腹部、兩脅為主，并在食后加重，得噯氣、矢氣則舒，大便不暢，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑，治以疏肝化瘀，理氣和胃，常用上述主方加厚樸、沉香、陳皮、法半夏、佛手等;由脾虛濕盛引起者，腹脹多在胃脘以下，且午后加重，納食不馨，腸鳴便溏，小便量少，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈濡緩，治以化瘀通絡(luò)，健脾利濕，常用上述主方加黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、豬苓、山楂、神曲等。

4.2 腹水 按肝水、脾水、腎水之不同進(jìn)行處理。肝水者，腹部脹滿，脅下連及腹部時(shí)時(shí)作痛，小便無(wú)明顯減少，一般精神尚可，舌質(zhì)瘀暗，苔薄白或薄黃，脈弦滑，治以疏肝化瘀，行氣利水，服用上述主方加川楝子、大腹皮即可;脾水者，腹水量較多，按之如囊裹水，四肢沉重，口干不敢飲水，胃納差，大便溏，小便頻而量少，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔薄黃或薄白，舌面干裂少津，脈濡緩或弦滑，此型常合并肝源性糖尿病，故需注意尿糖、血糖的檢測(cè)。若確診為糖尿病，當(dāng)配合糖尿病飲食，中藥治以化瘀通絡(luò)，扶脾利水，生津潤(rùn)燥，常用上述主方加椒目、大腹皮、茯苓、玉米須、山藥、百合、葛根等;腎水者，腹形如寶塔，形園而尖，緊繃堅(jiān)滿，腰酸腿軟，倦怠嗜臥，肢冷便溏，或陽(yáng)萎遺精，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)無(wú)力，此型常有肝腎綜合征征象，故需注意尿蛋白、血尿素氮、二氧化碳結(jié)合力諸指標(biāo)變化情況。若確診為肝腎綜合征，當(dāng)積極配合西藥擴(kuò)容、升壓、利尿諸措施，中藥治以化瘀通絡(luò)，扶脾益腎，常用上述上方合金匱腎氣丸化裁，其中大黃可增至30克，附片可增至15克，這樣溫通并用，對(duì)防止肝腎綜合征急驟惡化有重要意義。

4.3 出血 由肝郁血熱引起者，常見(jiàn)齒衄，口干，口苦，頭痛失眠，急躁易怒，脈弦數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，治以疏肝化瘀，涼血止血，常用上述主方加梔子炭、生地炭、白茅根、仙鶴草、黃芩、酸棗仁、百合等;由脾不統(tǒng)血，肝不藏血引起者，出血量較多，且不易控制，常以大量嘔血，大量黑便為主，面黃少華，倦怠嗜臥，心悸氣短，脈浮大中空，或細(xì)數(shù)沉小，舌質(zhì)淡暗，苔薄少，必須中西醫(yī)結(jié)合救治，中藥應(yīng)以益氣攝血為急務(wù)，或用獨(dú)參湯，或用參芪術(shù)附湯，少量頻頻涼服，以益氣固脫，待病情穩(wěn)定后，可用歸脾湯化裁，調(diào)理肝脾。此時(shí)化瘀軟堅(jiān)方藥暫不宜用，以免加重出血，這是常法之中的變法，不可不知。

5 典型病例

鄭某，女，41歲，工人，因腹脹脘悶3年余，近1個(gè)多月明顯加重，于1995年6月30日入院。有慢性乙型肝炎病史10余年，1993年初腹脹持續(xù)加重，不得緩解，在當(dāng)?shù)鼐驮\，提示“肝硬化腹水”，自此門診不斷，曾兩次住院治療，未能明顯控制病情。

入院時(shí)情況:T 38.6℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。神清，慢性肝病容，面色晦暗無(wú)華，皮膚及鞏膜中度黃染，肌肉瘦削，肝掌明顯，未發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣，面部及下肢輕度凹陷性腫，牙齦出血 (+)，心肺 (－)，腹水征(++)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。查血常規(guī):白細(xì)胞2.12×109/L，紅細(xì)胞2.7×1012/L，血小板43×109/L，提示全血減少;尿常規(guī):膽紅質(zhì) (+)，蛋白 (+)，紅細(xì)胞 (+);血液生化:總膽紅素76.4μmol/L，直接膽紅素31.6μmol/L，白蛋白32g/L，ALT 317U/L，提示膽紅素代謝、蛋白質(zhì)代謝、酶代謝等肝功能全面受損，腎實(shí)質(zhì)亦輕度受損 (乙肝相關(guān)性腎炎);血清蛋白電泳:白蛋白51.8%，γ球蛋白35.5%，提示肝炎肝硬化，肝結(jié)締組織增生明顯;血清免疫學(xué)檢測(cè):HBV-M大三陽(yáng)，HBV DNA陽(yáng)性，提示乙肝病毒在體內(nèi)仍復(fù)制活躍，肝炎肝硬化由乙型肝炎引起;B超提示:肝臟不大，光點(diǎn)不均勻增粗，脾厚5.8cm，側(cè)臥腹水2～3cm，提示肝硬化腹水，并有脾腫大，脾機(jī)能亢進(jìn)。中醫(yī)辨證屬鼓脹中之腎水，當(dāng)擬化瘀通絡(luò)，扶脾益腎為主，但目前患者體溫明顯增高，午后自覺(jué)肌膚烘熱，淅淅惡寒，脈弦數(shù)中似有浮象，追問(wèn)病史，得知患者入院前一天乘硬座火車，在車廂內(nèi)勞頓一夜，未蓋衣被，下車后直奔我院，而有頭痛惡寒之感。因本病久難向愈，陰血耗傷，肝絡(luò)瘀阻，故發(fā)熱又不同于一般常人，乃屬虛人感冒，急則治其標(biāo)，先擬加減葳蕤湯化裁:玉竹、生蔥白、桔梗、白薇、丹皮、赤芍、大棗各10克，薄荷、防風(fēng)各6克，連用3付，滋陰化瘀，疏風(fēng)解表，體溫在3日后，逐漸恢復(fù)正常。自7月4日起，便用下瘀血湯加赤芍、澤蘭、益母草、川牛膝、大黃、虎杖、蒲公英、白茅根、仙鶴草、百合、佛手、黃精、益智仁、山萸肉等，化瘀通絡(luò)，解毒泄?jié)幔瑳鲅寡?，扶脾益腎。根據(jù)腹脹，納食情況，隨證加入白術(shù)、山藥、茯苓、蓮子、二芽等健中消導(dǎo)。每日1付，連續(xù)治療3個(gè)多月，期間第1～2周給予人血白蛋白50毫升靜脈滴注;腹水消除不滿意時(shí)，間斷給予安體舒通，雙氫克尿噻聯(lián)合利尿，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。10月1日出院時(shí)，血常規(guī):白細(xì)胞8.44×109/L，紅細(xì)胞4.84×1012/L，血小板291×109/L，說(shuō)明血常規(guī)恢復(fù)正常，脾功能亢進(jìn)得到糾正;尿常規(guī):膽紅素 (－)，蛋白 (－);血液生化檢查:總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白 (35g/L)、ALT(32U/L)，均在正常范圍，提示肝功能全面恢復(fù)，腎臟損害得到好轉(zhuǎn);蛋白電泳:白蛋白63%，γ球蛋白25%，提示肝炎肝硬化、肝結(jié)締組織增生也明顯糾正;血清免疫學(xué)檢查:HBV DNA陰性;HBV-M小三陽(yáng)，說(shuō)明乙肝病毒在體內(nèi)已被抑制;B超復(fù)查:“肝臟光點(diǎn)不均勻增粗，脾厚5.0cm，側(cè)臥腹水 (－)”，說(shuō)明脾臟縮小，門靜脈壓力降低，腹水消失。患者面色已有紅潤(rùn)之象，肌肉稍豐滿，飲食、睡眠、精神、二便均恢復(fù)正常，舌質(zhì)淡紅稍暗，苔薄白，脈微弦，屬臨床治愈。為鞏固療效，囑患者調(diào)飲食，適寒溫，保證充足睡眠及良好精神狀態(tài)，繼續(xù)用中藥補(bǔ)益肝脾，養(yǎng)血活血調(diào)理，防止疾病反復(fù)。