莊耘 陳建平 邵東 楊璟 徐馥

·短篇論著·

ERCP術后發(fā)熱原因的分析及對策

莊耘 陳建平 邵東 楊璟 徐馥

隨著內鏡操作技術的迅速發(fā)展，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經成為胰膽疾病的重要診療手段，因其創(chuàng)傷小、效果好、痛苦少、恢復快而部分取代了外科手術治療。但隨著診療數(shù)量的增加，并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)量也逐漸增多，引起了消化內鏡醫(yī)師的高度重視。本研究回顧性總結常州市第一人民醫(yī)院ERCP診療患者的資料，就ERCP術后發(fā)熱原因作一些分析，旨在為預防和治療ERCP術后發(fā)熱提供一些對策。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2010年1月至2013年8月常州市第一人民醫(yī)院消化內科行診療性ERCP的883例次病例資料，排除ERCP診療術前即有發(fā)熱的患者26例，共入組857例次。64例患者在ERCP檢查后4～72 h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫﹥38℃，其中男性30例，女性34例，年齡41～87歲，平均65歲。原發(fā)病為膽總管結石19例，膽管癌23例，膽總管下段狹窄12例，膽總管擴張3例，硬化性膽管炎1例，胰頭占位3例，壺腹部占位2例，肝癌伴轉移1例。6例患者術前ALT>100 U/L，TBil>150 μmo/L。合并巨幼細胞性貧血1例，腎移植術后1例。ERCP術中行預切開4例，十二指腸乳頭括約肌切開(EST)42例，鼻膽管引流(ENBD)28例，膽道擴張20例，柱狀氣囊乳頭擴張4例，取石碎石19例。置入單根塑料膽道支架9例，雙根塑料膽道支架7例，膽道金屬支架6例，胰管支架8例。

2．術后膽管炎、急性胰腺炎診斷標準：ERCP治療后1周內體溫≥38℃、白細胞計數(shù)≥10×109/L或≤3×109/L，且伴有腹痛等癥狀作為ERCP術后膽道感染的主要診斷指標。根據(jù)Cotton等標準[1]，ERCP后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，上腹壓痛體征持續(xù)至少24 h以上，血清淀粉酶水平高于正常上限3倍、持續(xù)24 h以上者診斷為ERCP術后急性胰腺炎。

二、結果

64例發(fā)熱患者中11例(17.2%)為ERCP術后胰腺炎，46例(71.9%)為ERCP術后膽管炎，1例肝癌伴轉移患者在插鏡過程中致十二指腸后壁穿孔并發(fā)急性腹膜炎，1例膽總管擴張患者術前CT提示脾臟內5 cm大小占位(血管瘤可能)，在ERCP+EST術后第5天發(fā)熱，行脾切除術，術后病理提示脾臟膿腫，5例(7.8%)為術中或術后著涼并發(fā)上呼吸道感染。

并發(fā)急性胰腺炎的患者予以禁食、生長抑素、制酸、抗感染治療后體溫均降至正常。并發(fā)急性膽管炎的46例患者中4例高齡膽管癌Ⅳ型患者術后因金屬支架引流不暢，高熱不退或黃疸加深自動出院；1例膽管癌Ⅳ型患者在ERCP+EST+膽道擴張后轉外科手術治療；2例十二指腸乳頭癌患者在ERCP+ENBD后轉外科行胰十二指腸切除術；2例膽總管巨大多發(fā)結石患者在ERCP+EST+取石+ENBD后因結石殘留嵌頓導致發(fā)熱，選擇腹腔鏡下膽總管切開取石；其余37例患者采用抗感染、保持膽道內外引流通暢等措施3～7 d后體溫降至正常。1例十二指腸后壁穿孔后并發(fā)急性腹膜炎患者術中即予以金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，術后胃腸減壓、抗感染治療后體溫下降，后來患者因黃疸加深予以經皮、經肝膽管穿刺外引流(PTCD)。1例合并脾膿腫患者行脾臟切除術，5例上呼吸道感染經抗炎治療后2～4 d體溫降至正常。64例ERCP術后發(fā)熱患者內科藥物治療有效率達82.8%(53/64)。

討論ERCP技術的不斷成熟和普及給更多的膽胰疾病患者帶來了行之有效的內鏡下微創(chuàng)治療方法。但如何選擇最合適的治療途徑，減少并發(fā)癥發(fā)生是臨床醫(yī)師應該多加考慮的問題。發(fā)熱是ERCP術后常見的臨床表現(xiàn)。本組ERCP術后發(fā)熱的發(fā)生率為7.5%。

發(fā)熱原因最多的是術后膽管炎。ERCP術后膽管炎發(fā)生率為0.9%～1.7%[2]，均發(fā)生于膽道阻塞性疾病[3]。多個前瞻性研究表明[4-5]，肝門部惡性梗阻患者行內鏡下膽道支架置入術并發(fā)膽管炎發(fā)生率更高，達10%～18%。引起膽道梗阻的因素除了惡性腫瘤外，膽管內結石未完全取盡甚至嵌頓、EST切口太小、反復插管及切開處止血治療后乳頭水腫、ENBD管放置不佳等都有可能造成引流不暢，導致細菌駐留繁殖而感染。此外，膽管炎的發(fā)生還與患者的自身情況有關：(1)膽道慢性感染源的存在。原有慢性膽囊炎和(或)近期有膽管炎發(fā)作者，ERCP可能會造成“膽-血屏障”的破壞，細菌自微膽管、門靜脈逆行入血。(2)長期膽汁淤積會影響肝臟Kupffer細胞吞噬功能，從而影響肝臟清除毒素的能力，導致全身免疫力下降，ERCP術后更容易發(fā)生嚴重的膽道感染[5]?；颊哐錋LT、TBil、DBil水平愈高，ERCP術后發(fā)生急性重癥膽管炎的危險性愈大。醫(yī)源性的因素，如器械的清洗消毒不嚴格，操作不規(guī)范，造影導管、引流管、膽道支架等將腸道細菌帶入膽道等也可能是造成膽管炎的原因。本研究ERCP術后急性膽管炎發(fā)生率為0.5%，但占術后發(fā)熱患者的71.9%，是ERCP術后發(fā)熱最常見的原因。尤其原發(fā)病為膽道高位惡性梗阻的高齡患者，通常并發(fā)敗血癥，難以有效控制。本組術后膽管炎并發(fā)敗血癥的發(fā)生率達37.0%(17/46)，其中15例為膽管癌患者。

針對上述原因，我們認為ERCP診治中應該注意以下幾點：(1)ERCP時機的選擇。對急性化膿性膽管炎者，可先行ENBD以減輕黃疸和改善肝功能，再擇期行ERCP。(2)重視各環(huán)節(jié)無菌操作。所有進入膽道的內鏡附件必須嚴格消毒，膽道、胰管支架等進入活檢孔道時用75%乙醇紗布消毒。(3)治療性ERCP，應徹底地進行膽道減壓。EST可采用電切法，作小切口，以減輕充血水腫，止血要徹底、防止乳頭開口阻塞；有結石者應盡量取凈，如一次取凈有困難，可先行ENBD，再擇期第二次取石。(4)對于膽道惡性梗阻者，ERCP插管成功后不要急于注入造影劑，應在導絲引導下將導管推入梗阻段以上，抽取淤積膽汁以降低膽管內的壓力，同時可根據(jù)膽汁抽取量來判斷引流效果，如一次抽取膽汁量達到20 ml以上時，說明該部位置管引流效果佳，如抽取膽汁量很少，說明該部位引流效果不佳。輕易注入造影劑后可引起術后感染的概率增加。(5)注射造影劑時盡量緩慢輕推，造影結束時盡量將造影劑及膽汁抽出。盡量放置ENBD或內支架引流。(6)術后保持ENBD引流通暢，不必常規(guī)沖洗。確有需要時，要嚴格消毒外接口處，做到先抽吸后沖洗，沖洗液內常規(guī)加入抗生素。(7)加強術后抗感染，尤其高齡、高位膽管惡性梗阻患者早期足量使用三代以上頭孢類抗生素。

ERCP后胰腺炎是診斷或治療性ERCP常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為5%～10%，高?；颊甙l(fā)生率可高達30%～40%[6]。多次胰管插管、胰管內高壓注射造影劑導致胰腺腺泡顯影是ERCP術后胰腺炎最重要危險因素之一[7]。ERCP過程中反復試插、預切開、乳頭柱狀球囊擴張、乳頭出血后電凝止血等均可使十二指腸乳頭及Vater壺腹反復受到機械刺激和損傷，引起充血、水腫及Oddi括約肌痙攣，使壺腹部梗阻，膽汁和胰液引流受阻，胰管內壓升高，誘發(fā)ERCP術后胰腺炎[8-9]。本研究ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率為1.3%，占術后發(fā)熱患者的23.9%。3例患者因導絲多次進入胰管后采取胰管占據(jù)法使膽管插管成功，4例反復插管不成功行針狀刀預切開，4例膽總管巨大結石行小切口EST+柱狀氣囊擴張。術后胰腺炎的發(fā)生率雖高，但大多數(shù)為輕癥，臨床較易控制。提高醫(yī)師的ERCP操作技術，減少插管次數(shù)，盡可能地選擇性膽管插管，以導絲插入方向來判斷是否膽管或胰管來代替造影劑，盡量避免胰管插管和反復高壓推注造影劑，掌握好EST指征及切開方向和范圍，對一些高?；颊呷缧兄鶢顨饽覕U張、乳頭部止血、預切開則常規(guī)放置鼻膽管及胰管支架雙重引流等[10]，均可大大降低術后胰腺炎的發(fā)生率。

本研究中有1例操作造成十二指腸后壁穿孔，與患者為晚期肝癌伴轉移、腹腔廣泛粘連有關，因此對高?；颊卟彗R要輕柔，一旦發(fā)生穿孔，及早發(fā)現(xiàn)、內鏡下鈦夾夾閉，同時放置ENBD，可避免外科手術。本組有5例患者因著涼并發(fā)上呼吸道感染而發(fā)熱，故對行ERCP的患者，尤其機體抵抗力差的患者要加強護理，防止不必要的發(fā)熱出現(xiàn)。

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2013-10-14)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.012

213003 江蘇常州，常州市第一人民醫(yī)院消化內科

陳建平，Email：cjp7668@sina.com