李紹軍 孫世杰 張翠生 孫孚波

·短篇論著·

重癥急性胰腺炎并彌散性血管內(nèi)凝血四例臨床分析

李紹軍 孫世杰 張翠生 孫孚波

重癥急性胰腺炎(SAP)的特征是持續(xù)性器官功能衰竭，通常有一個或多個局部和(或)全身并發(fā)癥，早期階段死亡風(fēng)險顯著增加[1-2]，并常繼發(fā)感染、休克、凝血功能異常甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。煙臺毓璜頂醫(yī)院2008年1月1日至2012年12月31日收治SAP共37例，其中4例在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)DIC，現(xiàn)總結(jié)如下。

病例1：男性，54歲。因“上腹痛超過20 h”入院。入院后生命體征：T 38.5℃，P 155次/min，R 35次/min，BP 108/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查：WBC 1.51×109/L，Hb 169 g/L，PLT 82×109/L，凝血酶原時間(PT) 21.0 s，活化部分凝血活酶時間(APTT) 55.2 s，血漿纖維蛋白原(FIB) 3.97 g/L，D-D聚體 1.73 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP) 12.23 mg/L，肌酐(Cr) 282.7 μmol/L，血淀粉酶 2560 U/L。腹部CT示胰周廣泛滲出。入院后給予非手術(shù)治療并行血液透析，出現(xiàn)感染性休克，1 d后臨床死亡。2 d后血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌。

病例2：女性，28歲。因“孕35周，上腹痛2 d”轉(zhuǎn)入我院。入院后生命體征：T 38.2℃，P 142次/min，R 42次/min，BP 106/75 mmHg。實驗室檢查：WBC 14.99×109/L，Hb 170 g/L，PLT 92×109/L，PT 24.0 s，APTT 43.6 s，F(xiàn)IB 0.60 g/L，D-D聚體 6.88 mg/L，F(xiàn)DP 30.4 mg/L，Cr 302.3 μmol/L，血淀粉酶 1023 U/L，TG 26.71 mmol/L，膽固醇12.17 mmol/L。外院超聲提示宮內(nèi)死胎。入院后給予常規(guī)非手術(shù)治療，并行血脂吸附+血液凈化，腎功能好轉(zhuǎn)，但血小板下降，最低時為22×109/L，給予輸血小板、引產(chǎn)等治療，凝血機制逐步改善。1個月后行胰腺壞死組織清除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，3個月后愈合出院。

病例3：男性，43歲。因“腹痛1 d，神志不清8 h”轉(zhuǎn)入我院。入院后生命體征：T 38.2℃，P 118次/min，R 40次/min，BP 114/75 mmHg。實驗室檢查：WBC 15.79×109/L，Hb 167 g/L，PLT 72×109/L，PT 18.0 s，APTT 47.0 s，F(xiàn)IB 7.51 g/L，D-D聚體 1.28 mg/L，F(xiàn)DP 120 mg/L，Cr 357.3 μmol/L，血淀粉酶 1743 U/L，TG 30.21 mmol/L，膽固醇15.38 mmol/L；動脈血氣分析(FiO2：50%)：pH 7.239，PaO287 mmHg，二氧化碳結(jié)合力14.2 mmol/L。入院后給予常規(guī)非手術(shù)治療，呼吸機輔助呼吸，血脂吸附+血液凈化，出現(xiàn)肉眼血尿后補充血小板， 1個月后腎功能恢復(fù)，1個半月后行胰周壞死組織清除，治療近6個月后治愈出院。

病例4：女性，54歲。因“腹痛2 d”轉(zhuǎn)入我院。入院后生命體征：T 38.4℃，P 116次/min，R 36次/min，BP 106/75 mmHg。實驗室檢查：WBC 13.02×109/L，Hb 156 g/L，PLT 52×109/L，PT14.9 s，APTT 39.0 s，F(xiàn)IB 4.55 g/L，D-D聚體 1.53 mg/L，F(xiàn)DP 18.2 mg/L，Cr 332.7 μmol/L，血淀粉酶 2537 U/L。入院后給予非手術(shù)治療，2 d后腎功能恢復(fù)正常，但血小板仍下降。發(fā)病9 d時實驗室檢查：WBC 11.88×109/L，Hb 103 g/L，PLT 37×109/L，PT 19.4 s，APTT 45.8 s，F(xiàn)IB 0.92 g/L，D-D聚體 7.53 mg/L，F(xiàn)DP 55.2 mg/L。給予輸注血小板?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染，痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，發(fā)病后12 d因呼吸衰竭病死。

討論DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征。它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損,嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭[3]。DIC診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，目前仍以2001年全國第八屆血栓與止血會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)[4]，其診斷更強調(diào)的是動態(tài)監(jiān)測，而不能僅以一次結(jié)果為參考。以上4例患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在SAP病程中胰腺本身細胞損傷，激活胰蛋白酶和胰腺微循環(huán)功能障礙啟動全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，進而引起全身性毛細血管滲漏(SCL)，大量的內(nèi)皮細胞通透性增加，第三間隙液體損失和低血容量是導(dǎo)致全身臟器損害的潛在風(fēng)險。微循環(huán)障礙致缺血、缺氧和缺血再灌注損傷可以導(dǎo)致胰腺出血和其他組織器官出血，輕者可有散在的血管內(nèi)血栓形成，重者則發(fā)生出血與DIC，這是SAP發(fā)病和持續(xù)加重的重要機制[5]。DIC可能與以下途徑交互作用有關(guān)[6-8]：(1)刺激交感神經(jīng)引起微血管痙攣；(2)損傷血管內(nèi)皮細胞，激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，使機體處于高凝狀態(tài)；(3)趨化白細胞、血小板，使之粘附、聚集，形成血栓；(4)促使氧自由基、組胺、激肽、蛋白酶、溶酶體酶及大量血管活性物質(zhì)釋放；(5)毛細血管通透性增加，大量血漿滲漏，血流淤滯，微循環(huán)障礙使組織器官缺血、缺氧。研究認(rèn)為，改善微循環(huán)障礙可改善患者的預(yù)后，降低病死率[9]。合理而有效的容量復(fù)蘇是SAP基礎(chǔ)治療中的一個非常重要方面。本組4例患者入院時血紅蛋白均接近或超過正常值的上限，這是院前液體復(fù)蘇不充分的表現(xiàn)。入院后雖然給予積極的液體復(fù)蘇治療，病死率仍高達50%。因此我們必須重視DIC的高危因素。

高膽固醇血癥一般不引起急性胰腺炎，但急性胰腺炎患者常有輕到中度的高三酰甘油血癥。高脂血癥影響血黏度，它的變化直接影響組織器官血流量、血流速度，可致胰腺血循環(huán)障礙。血液流變學(xué)異常是急性胰腺炎重癥化的主要原因[10]，血液流變學(xué)和微循環(huán)障礙改變先于血流動力學(xué)改變。本研究對其中2例合并高脂血癥的患者進行了血液凈化和血脂吸附，這既能清除過度釋放的細胞因子，又能調(diào)控細胞因子釋放[11]。目前認(rèn)為血液凈化應(yīng)用于高脂血癥性胰腺炎治療時機最好在發(fā)病后72 h之內(nèi)，應(yīng)用越早效果越明顯[12]。本組2例SAP患者經(jīng)2～3次治療后血脂基本降到正常水平，這也是本組病例中存活的2例患者。

病理產(chǎn)科也是DIC的基礎(chǔ)疾病之一，多數(shù)病因明確，因此積極治療原發(fā)病，阻斷促凝物質(zhì)的來源是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵。如有死胎等原發(fā)病應(yīng)盡快結(jié)束分娩，阻斷促凝物質(zhì)進入母體血循環(huán)[13]。本組1例合并宮內(nèi)死胎的SAP患者，引起DIC的因素可能二者兼而有之。

本組1例患者發(fā)病20 h即出現(xiàn)腎功能不全，經(jīng)常規(guī)的非手術(shù)治療(包括充分的液體復(fù)蘇治療)仍出現(xiàn)臟器功能衰竭，應(yīng)為暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)。FAP一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，預(yù)后較差，必需進行血液透析治療[14]。有報道稱合并凝血功能損害的FAP病死率高達100%。處理的關(guān)鍵是早期診斷和及時應(yīng)用肝素治療[15]。盡管本研究做了這些治療措施，但仍未能挽救患者的生命。

SAP患者合并癥多，病程長，常需要長期接受各種操作治療，患者機體免疫力及體力下降，更易發(fā)生肺部感染。SAP并肺部感染的病原菌呈多樣性，以革蘭陰性菌最多見，其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主要病原菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見[16]。 本組1例患者合并肺部感染，且病原菌有不同程度的耐藥性。由于該患者發(fā)病早期即有凝血因子的消耗，伴隨著纖溶瀑布式的激活，纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-D聚體升高，隨病情加重最終導(dǎo)致DIC。有研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)DIC較遲發(fā)DIC預(yù)后較好，病死率明顯低于遲發(fā)DIC組[17]，其原因可能與感染病原菌的不同有關(guān)。早發(fā)DIC大多為社區(qū)獲得性感染,而且早發(fā)DIC更可能與組織低灌注有關(guān)；而遲發(fā)DIC更可能為感染加重，或在其他器官功能障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生DIC。因此對于SAP患者連續(xù)監(jiān)測DIC指標(biāo)是有必要的。

高達50%的SAP患者在發(fā)病72 h內(nèi)即出現(xiàn)器官功能衰竭，大約20%的患者到達醫(yī)院時就有多器官功能障礙[18]。2012新修訂的急性胰腺炎分類主要通過對呼吸、心血管和腎臟3個器官系統(tǒng)的評估以定義是否存在器官功能衰竭。使用改良的Marshall評分系統(tǒng)只是便于對器官功能衰竭的嚴(yán)重程度進行評分，不代表其他系統(tǒng)的病理改變可以忽視。對于合并DIC的SAP患者，更應(yīng)多學(xué)科協(xié)作參與治療。

[1] Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut, 2004, 53:1340-1344.

[2] Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg, 2006, 93:738-744.

[3] Levi M. Current understanding of disseminated intravaseular coagulation.Br J Haematol,2004,124:567-576.

[4] 宋善俊.彌散性血管內(nèi)凝血診療指南.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20:9-15.

[5] Buse GJ，Riley KD，Dress CM，et al． Patient with gemfibrozil-controlled hyperiglyceridemia that developed acute pancreatitis after starting ketogenic diet． Curr Surg，2004，61: 224-226．

[6] Kylanpaa ML，Repo H，Puolakkainen PA．Inflammation and immunosuppression in severe acute pancreatitis．World J Gastroenterol，2010，16: 2867-2872．

[7] Cinel I，Dellinger RP． Advances in pathogenesis and management of sepsis． Curr Opin Infect Dis，2007，20: 345-352．

[8] Liu LR，Xia SH． Role of platelet-activating factor in the pathogenesis of acute pancreatitis． World J Gastroenterol，2006，12:539-545．

[9] Bateman RM，Walley KR． Microvascular resuscitation as a therapeutic goal in severe sepsis． Crit Care，2005，9: S27-S32．

[10] About-Assi S，O′Keefe SJ． Nutrition support during acute pancreatics．Nutrition，2002，18: 938-943．

[11] Bhatia M，Neoptolemos JP，Slavin J.Inflammatory mediators as therapeutic targets in acute pancreatitis. Curr Opin Investing Drugs,2001,2: 496-501．

[12] Chen JH，Yeh JH，Lai HW，et al． Therapeutic plasma exchange in patients with hyperlipidemic pancreatitis. World J Gastroenterol,2004,10: 2272-2274．

[13] 趙紅琴,周凱,諸海燕.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血23例臨床診治.實用婦產(chǎn)科雜志, 2003, 19: 61.

[14] 何少武，康俊升，徐寧，等． 連續(xù)型血液濾過治療重癥胰腺炎——附13例報道． 胰腺病學(xué)，2004，4:210-212．

[15] 孫備,許守平,姜洪池.對暴發(fā)性急性胰腺炎治療的若干認(rèn)識. 中國實用外科雜志,2009,29:223-225.

[16] 高金波，熊炯昕，呂平，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)肺部感染的臨床分析.消化外科，2005，4：399-401.

[17] Roman-Marchant O, Orellana-Jmi enez CE, De Backer D, et al. Septic shock of early or late onset: Does it matter?Chest, 2004,126:173-178.

[18] Rau BM, Bothe A, Kron M, et al. Role of early multisystem organ failure as major risk factor for pancreatic infections and death in severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4:1053-1061.

2013-06-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.014

264000 山東煙臺，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院肝膽胰外科

李紹軍，Email: lishaojun@medmail.com.cn