李永耀，關(guān)繼超，金 陽(yáng)

亞洲釘治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折38例

李永耀，關(guān)繼超，金 陽(yáng)

目的：評(píng)價(jià)亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的療效。方法：對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折38例患者采用亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療,采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果：本組38例獲3～18個(gè)月隨訪（平均10.2個(gè)月），1例術(shù)后3個(gè)月因嚴(yán)重肺部感染死亡，1例出現(xiàn)局部組織疼痛取出拉力螺釘尾帽后消失，36例骨性愈合,Harris功能評(píng)分優(yōu)25例,良10例,中2例,差1例,優(yōu)良率92%。結(jié)論：亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘操作簡(jiǎn)便、固定牢固,功能恢復(fù)滿意,是治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的可靠治療方法之一。

亞洲釘；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定

因后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂而缺乏支撐的股骨粗隆間骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。張殿英等認(rèn)為，微創(chuàng)髓內(nèi)固定尤其適用于骨質(zhì)疏松的高齡粗隆間骨折、不穩(wěn)定型骨折和合并癥較多的患者[1]。亞洲型髖關(guān)節(jié)螺釘系統(tǒng)(asian intramedullary hip screw，Asian IMHS)，簡(jiǎn)稱亞洲釘，是美國(guó)Sminth&Nephew公司根據(jù)亞洲人解剖特點(diǎn)生產(chǎn)的一種股骨近端骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)。自2009年9月—2012年5月，我們采用亞洲釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折38例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，男20例，女18例；年齡56～91歲，平均69.5歲。左側(cè)17例，右側(cè)21例。32例為低能量單純跌倒損傷，4例為車禍傷，2例為高處跌落傷。骨折類型采用AO分型，A2.2型16例，A2.3型12例，A3.1型4例，A3.2型4例，A3.3型2例。均在傷后3～7 d行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或全身麻醉。使用牽引床，取仰臥扶他林體位，患側(cè)臀部稍墊高，健肢外展，患肢內(nèi)收10°～15°以方便植入髓內(nèi)釘。依術(shù)中情況使用支架、骨鉤或骨膜剝離器等工具輔助復(fù)位。C型臂透視正側(cè)位骨折端復(fù)位滿意，在距離大轉(zhuǎn)子上方3～4 cm處取長(zhǎng)約2～3 cm縱行側(cè)切口，將臀大肌沿肌纖維切開。觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)，正位于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣、側(cè)位于大粗隆前1/3置入導(dǎo)針，透視下確定進(jìn)針點(diǎn)、導(dǎo)針方向滿意，軟組織保護(hù)套筒保護(hù)，空心鉆頭擴(kuò)開骨髓腔。沿導(dǎo)針方向徒手插入主釘，注意避免過于用力造成近端股骨干骨折。如插入困難，可選用擴(kuò)髓工具。在瞄準(zhǔn)架上安裝130°滑動(dòng)拉力螺釘瞄準(zhǔn)套筒，鉆入導(dǎo)針。透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，使其正位處于股骨頸中部略偏下，側(cè)位處于股骨頸中央，深度距股骨頭軟骨面下5～10 mm。測(cè)深后以階梯鉆鉆孔，徒手?jǐn)Q入拉力螺釘。拉力螺釘自帶套管通過主釘時(shí)如發(fā)生困難，可調(diào)整角度或用骨錘輕輕打入解決。C型臂透視拉力螺釘位置滿意，擰緊主釘內(nèi)穩(wěn)定螺釘，完成主釘與拉力螺釘自帶套管的鎖死步驟，從而起到防旋的作用。根據(jù)骨折斷端分離情況，用帶刻度加壓羅盤適當(dāng)加壓，安裝拉力螺釘尾帽。擰緊尾帽亦可起到一定的斷端加壓作用。在瞄準(zhǔn)架上安裝遠(yuǎn)端鎖釘套筒，鉆孔并測(cè)深后擰入遠(yuǎn)端動(dòng)、靜力孔鎖釘。

2 結(jié)果

本組38例手術(shù)時(shí)間40～80 min；術(shù)中出血量80～300 mL，平均180 mL。隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月。1例術(shù)后3個(gè)月因嚴(yán)重肺部感染死亡。1例出現(xiàn)拉力螺釘退釘致局部組織疼痛，取出拉力螺釘尾帽后癥狀消失。36例骨性愈合，無髖內(nèi)外翻畸形、螺釘切割等并發(fā)癥發(fā)生。Harris功能評(píng)分，優(yōu)25例，良10例，中2例，差1例，優(yōu)良率92%。

3 討論

股骨粗隆間骨折分型方法有很多，較常用的為AO分型及Evans分型，其中骨科創(chuàng)傷組織（OTA）將A2.2型、A2.3型及A3型歸為不穩(wěn)定型骨折，其特點(diǎn)是股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂、缺乏足夠的支撐。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療，選用髓內(nèi)固定已被廣泛認(rèn)同[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)比髓外釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，失血量減少24%，手術(shù)及住院時(shí)間減少32%[3]。所以，目前在內(nèi)固定的選擇上，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用越來越普遍[4]。隨著髓內(nèi)固定技術(shù)飛速發(fā)展，相應(yīng)產(chǎn)品也層出不窮，如Depuy Ace公司的ATN，Stryker公司的Gamma釘系列，Synthes公司的的PFN、PFN-A、PFNA-Ⅱ以及Sminth&Nephew公司的Asian-IMHS、INTERTAN等。Asian-IMHS是基于亞洲人解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，近端有4°的外翻角，可以從大轉(zhuǎn)子前端插入，近端直徑16.25 mm，較其他髓內(nèi)固定系統(tǒng)的主釘小(PFNA和Gamma3釘?shù)闹麽斨睆骄鶠?7 mm)，在保證主釘強(qiáng)度的前提下，盡可能多的保留股骨近端的正常骨質(zhì)?；瑒?dòng)螺釘與套管合為一體，滑動(dòng)靈活并帶有抗旋轉(zhuǎn)裝置，術(shù)中的滑動(dòng)加壓和術(shù)后限制滑動(dòng)穩(wěn)定構(gòu)型的特點(diǎn)，比標(biāo)準(zhǔn)的滑動(dòng)裝置更可靠[5-6]。亞洲釘1枚拉力螺釘可以同時(shí)完成抗旋、加壓、穩(wěn)定的作用，在股骨粗隆間骨折特別是不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折中具有一定優(yōu)勢(shì)[7]。

Asian-IMHS的拉力螺釘套管式設(shè)計(jì)使其具備使骨折斷端沿拉力螺釘方向滑動(dòng)加壓的作用，但如果出現(xiàn)術(shù)中斷端分離較大且加壓效果不理想、愈合過程中斷端骨質(zhì)吸收等情況，患者下地負(fù)重時(shí)難免造成拉力螺釘沿套管一定程度退出，術(shù)后X線表現(xiàn)出拉力螺釘尾帽與套管分離，較甚者會(huì)出現(xiàn)局部軟組織刺激癥狀。本組出現(xiàn)1例，患者體瘦，術(shù)后12個(gè)月隨訪，粗隆部皮下可捫及拉力螺釘尾帽。X線示骨折斷端愈合良好，取出螺釘尾帽后不適癥狀消失?？傊瑏喼扌腕y關(guān)節(jié)螺釘操作簡(jiǎn)便、固定牢固，功能恢復(fù)滿意，是治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的可靠治療方法之一。

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（收稿：2013-04-02 修回：2013-05-10）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2013)05-0574-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.033

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