龐興學(xué)，王顯

自1987年支架置入術(shù)應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutanenous coronary intervention，PCI）領(lǐng)域以來，成功解決了單純PTCA術(shù)的急性血管彈性回縮導(dǎo)致再狹窄的問題，但金屬裸支架（bare-metal stents，BMS）仍然有約30%的再狹窄率，而藥物洗脫支架，特別是雷帕霉素和紫杉醇藥物支架的出現(xiàn)，將再狹窄率進(jìn)一步降至10%以內(nèi)，隨后關(guān)于DES與支架內(nèi)血栓的臨床研究顯示：雷帕霉素和紫杉醇作為細(xì)胞有絲分裂抑制劑，在抑制平滑肌細(xì)胞的同時(shí)，也抑制了內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓甚至支架內(nèi)再狹窄（in stent restenosis，ISR），本文將對(duì)DES再狹窄與支架血栓可能存在的原因和機(jī)制作一綜述。

1 基本概念與定義

支架血栓的定義與分類，2006年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療大會(huì)（TCT）上采納了學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)（ARC）有關(guān)支架血栓的新定義[1]，根據(jù)支架血栓形成的時(shí)間不同，支架血栓可以分為：①急性支架血栓，指支架置入后24 h內(nèi)發(fā)生的血栓；②亞急性支架血栓，指支架置入后24 h至30 d內(nèi)發(fā)生的血栓；③晚期支架血栓，指支架置入后30 d至1年內(nèi)發(fā)生的血栓；④遲發(fā)晚期血栓指支架置入1年后發(fā)生的血栓。ARC建議將支架血栓分為確定的、可能的、不能排除的3種類型，確定的支架血栓包括造影證實(shí)的和病理證實(shí)的支架血栓。

2 正常血管損傷后的病理生理反應(yīng)過程

當(dāng)血管壁出現(xiàn)損傷時(shí)，膠原和組織因子暴露于流動(dòng)的血液，從而逐步形成止血栓，隨后內(nèi)皮細(xì)胞再覆蓋血栓，發(fā)生內(nèi)皮化，在此過程中，血小板起著非常關(guān)鍵的作用。

2.1 血小板粘附與聚集 靜息狀態(tài)下的血小板表面表達(dá)有血小板粘附受體GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ和膠原受體。內(nèi)皮損傷后，循環(huán)中的vWF與內(nèi)皮下膠原結(jié)合，血小板再通過GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ受體與vWF結(jié)合，形成血小板-vWF-GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ復(fù)合物，這種初步的粘附導(dǎo)致血小板激活及整合素受體GPⅡb/Ⅲa的表達(dá)，使GPⅡb/Ⅲa再與內(nèi)皮下的vWF及膠原結(jié)合形成穩(wěn)固粘附，活化的血小板變形、伸展開來以覆蓋內(nèi)皮的缺損部分，并開始脫顆粒，從而募集其他血小板通過其GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原橋梁互相結(jié)合形成血小板微聚集體。

2.2 血小板的活化 粘附的血小板能夠釋放活性物質(zhì)進(jìn)一步激活其周圍的血小板，活化的血小板不僅能夠表達(dá)血小板活化受體（ADP受體、GPⅡb/Ⅲa 受體、血栓素受體和凝血酶受體），還能夠合成和分泌許多生物活性物質(zhì)，并表達(dá)炎癥刺激因子CD40L[2]。

2.3 血栓的形成與增長(zhǎng) 在血小板激活的同時(shí)，血小板之間通過纖維蛋白原相互穩(wěn)固連接，進(jìn)一步催化凝血酶的產(chǎn)生，若這種反應(yīng)發(fā)生在血流速度較快的動(dòng)脈損傷部位，局部產(chǎn)生的凝血酶被血流不斷沖走，則不易在局部形成高濃度，而這種低濃度的凝血酶主要與血小板上的凝血酶受體結(jié)合，激活血小板，形成血小板血栓[3]，在血小板血栓的下游，凝血酶在該處易聚集達(dá)到高濃度，進(jìn)而形成纖維蛋白原，網(wǎng)絡(luò)血細(xì)胞形成紅色血栓，即動(dòng)脈血栓的體尾部。

2.4 內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋 雖然內(nèi)皮細(xì)胞也有粘附、貼壁的功能特點(diǎn)，但在流速快、剪切力大的動(dòng)脈，內(nèi)皮細(xì)胞不能直接牢固粘附于受損的內(nèi)皮下膠原及組織因子，而血小板則能通過受體途徑與內(nèi)皮下組織產(chǎn)生牢固的粘附，血小板粘附于血管創(chuàng)面后，血小板膜通過其表面GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ與內(nèi)皮P-選擇素相互作用而產(chǎn)生粘附，另外，血小板還可通過纖維蛋白原與活化GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合而與內(nèi)皮細(xì)胞粘附，兩者的結(jié)合使avβ3和表達(dá)在活化內(nèi)皮細(xì)胞上的細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）[4]受體之間形成橋梁，產(chǎn)生牢固的粘附。

2.5 血管損傷部位再內(nèi)皮化的內(nèi)皮細(xì)胞來源 血管損傷及心血管支架置入后血管損傷部位再內(nèi)皮化的內(nèi)皮細(xì)胞來源主要有爬行學(xué)說、滲透學(xué)說和沉降學(xué)說（即循環(huán)血液的多潛能干細(xì)胞沉積）[5]。1997年Asahara 等[6]首次在《Science》上報(bào)道了內(nèi)皮祖細(xì)胞（Endothelial progenitor cells，EPC），并確定了EPC在血管內(nèi)皮化中的關(guān)鍵作用和地位[7,8]。Shi等[9]在1998年首次通過實(shí)驗(yàn)證明了骨髓來源的CD34+細(xì)胞在心血管植入材料內(nèi)皮化中起到主要的作用。Maeda等[10]通過透射電鏡動(dòng)態(tài)觀察到了人工血管表面EPC向內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化的形態(tài)學(xué)變化過程。因此，目前認(rèn)為循環(huán)血液內(nèi)的EPC可能是內(nèi)皮化的重要細(xì)胞來源。

3 血管支架置入后的再狹窄的原因和機(jī)制

3.1 支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率 研究顯示，DES的ISR率均超過10%[11,12]。Taxus研究結(jié)果顯示，在復(fù)雜病變中，PES組的造影ISR率可高達(dá)18.9%[13]。隨著支架越來越廣泛地應(yīng)用于長(zhǎng)病變、分叉病變、閉塞病變、糖尿病、左主干病變，在DES的真實(shí)世界，ISR率也越來越引起臨床重視。

3.2 支架內(nèi)再狹窄的可能機(jī)制 Chandrasekar等[14]研究認(rèn)為發(fā)生于血管成形術(shù)后的動(dòng)脈再狹窄事件，其動(dòng)脈平滑肌（smooth muscle cell，SMC）的增殖和遷移是關(guān)鍵因素?；|(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）降解細(xì)胞外基質(zhì)可以促進(jìn)SMC的遷移及新生內(nèi)膜的過度增生。若因內(nèi)皮細(xì)胞損傷或血管壁延遲內(nèi)皮化，內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌一氧化氮、肝素和前列腺素等抑制平滑肌增殖的因子減少，而促使SMC增殖的血管活性物質(zhì)增多，并且內(nèi)皮對(duì)SMC的接觸抑制作用喪失，進(jìn)一步促進(jìn)SMC增殖、遷移并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)，形成過度增生的新生內(nèi)膜。目前研究證實(shí)[15]，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂與再狹窄有著密切的聯(lián)系，支架置入體內(nèi)后如果不能快速被內(nèi)皮覆蓋，則容易導(dǎo)致ISR率增高。

其他公認(rèn)的導(dǎo)致ISR的危險(xiǎn)因素或機(jī)制有：支架膨脹不良或不貼壁、支架折斷、多聚物被撕裂、支架前后的管壁損傷沒有充分覆蓋、藥物抵抗、慢性炎癥、長(zhǎng)病變、糖尿病等。

4 支架置入后血栓形成的原因和機(jī)制

4.1 支架內(nèi)血栓的發(fā)生率 研究顯示，支架內(nèi)血栓形成后，30 d死亡率達(dá)20%～45%，非致命性心肌梗死發(fā)生率高達(dá)60%～70%。支架術(shù)后血栓并不是DES時(shí)代特有的，早在1991年，BMS剛應(yīng)用于臨床，Serruys等便首次報(bào)告接受支架治療151例患者中支架內(nèi)早期或晚期血栓發(fā)生率為20%。BMS置入后支架內(nèi)血栓多數(shù)發(fā)生在1個(gè)月以內(nèi)，很少發(fā)生1年后的支架血栓[16,17]。臨床觀察或試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DES主要增加了晚期支架內(nèi)血栓（LST）的發(fā)生率，而急性和亞急性血栓發(fā)生率與裸支架相似[18-20]。LST使PCI術(shù)后死亡或非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)一步加大。一項(xiàng)薈萃分析顯示術(shù)后30 d內(nèi)DES組和BMS組亞急性血栓發(fā)生率均＜0.4%。一項(xiàng)研究納入了接受Cypher或Taxus治療的2200例復(fù)雜病變患者，發(fā)現(xiàn)亞急性血栓發(fā)生率分別為0.4%和0.8%，均在可接受范圍，而BMS無顯著差別。然而，BASKET LATE研究中743例患者隨機(jī)分配到Cypher/Taxus組（n=499）和BMS組（n=244），以隨訪1年心源性死亡或非致死性心肌梗死為主要終點(diǎn)，所有患者均于術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷，結(jié)果DES組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率4.9%，明顯高于BMS組1.3%（P=0.01）；DES組LST發(fā)生率高于BMS組（2.6% vs. 1.3%，P=0.23）。該結(jié)果顯示，DES相關(guān)的晚期血栓事件較BMS明顯增加，而且血栓相關(guān)事件多發(fā)生在停用氯吡格雷后15 d～362 d。目前關(guān)于DES的LST研究較少。ESC2007報(bào)告了瑞典冠狀動(dòng)脈造影和血管成形術(shù)注冊(cè)（SCAAR）研究更新數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示共有21480例患者接受了BMS治療，13786例接受至少1枚DES治療。在4年隨訪期間，兩組死亡和心肌梗死（MI）發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，DES組支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率約為0.5%/年。鑒于對(duì)急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）應(yīng)用DES增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，Hao等[21]對(duì)BMS和DES應(yīng)用于急性STEMI的13個(gè)隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析（該13個(gè)試驗(yàn)中，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為48個(gè)月，最短隨訪時(shí)間為6個(gè)月，平均為15.4個(gè)月；有6個(gè)試驗(yàn)隨訪期超過1年，其中有2個(gè)試驗(yàn)隨訪期分別僅為12.1個(gè)月和12.3個(gè)月），結(jié)果顯示，在支架內(nèi)血栓方面，DES在急性STEMI患者中血栓發(fā)生率比BMS要低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2.71% vs. 3.09%；相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率（RR）＝0.85；95%CI：0.63～1.14；P＝0.27]。但要指出的是，關(guān)于極晚期支架內(nèi)血栓的資料在13個(gè)試驗(yàn)中均缺乏。

目前關(guān)于DES晚期支架血栓的研究還不多，并且大多數(shù)研究并沒有納入臨床上常見的復(fù)雜病變（如分叉病變、開口病變、無保護(hù)左主干病變、嚴(yán)重鈣化病變、慢性閉塞病變和長(zhǎng)病變等），因此目前對(duì)DES血栓做任何評(píng)價(jià)都可能顯得為時(shí)過早，我們需要更大規(guī)模的臨床研究來評(píng)估DES的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 支架內(nèi)血栓的發(fā)生機(jī)制

4.2.1 再內(nèi)皮化延遲 有研究應(yīng)用血管鏡評(píng)價(jià)DES和BMS置入6個(gè)月血管內(nèi)膜覆蓋情況，DES組24例患者中11例（46%）存在部分支架梁裸露在血管腔中，而BMS組13例患者僅發(fā)生1例（8%）；尤其當(dāng)支架下存在黃色斑塊而又缺乏內(nèi)膜覆蓋時(shí)，血栓形成的危險(xiǎn)增加[22]。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年的血管內(nèi)鏡隨訪研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月、10個(gè)月和2年時(shí)DES組內(nèi)膜覆蓋程度顯著低于BMS組；BMS在（3～6）個(gè)月后基本完成了內(nèi)膜覆蓋，而DES在置入2年后依舊有血栓和裸露的黃色斑塊存在[23]。目前對(duì)DES置入后延遲愈合的持續(xù)時(shí)間還不清楚，但有研究顯示，如果支架置入后6個(gè)月內(nèi)不能完成內(nèi)皮化，以后再內(nèi)皮化的幾率很小。

4.2.2 導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的其他因素或機(jī)制 支架未能完全覆蓋冠狀動(dòng)脈夾層、病變或者冠狀動(dòng)脈壁形成血腫與急性支架血栓密切相關(guān)。停用雙重抗血小板藥物、腎功能不全、分叉病變、糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)降低以及導(dǎo)致急性支架血栓的因素都可能導(dǎo)致亞急性支架血栓。對(duì)于晚期血栓，Joner等[24]對(duì)通過對(duì)14例患者進(jìn)行尸檢，認(rèn)為晚期支架血栓形成是冠狀動(dòng)脈愈合延遲為中心的多因素相互作用的結(jié)果：①藥物局部作用所致血管內(nèi)皮化延遲和持續(xù)的纖維蛋自沉積；②血管壁局部過敏反應(yīng)或者局部炎癥反應(yīng)；③開口或分叉病變；④支架貼壁不良；⑤支架節(jié)桿擠入壞死脂質(zhì)核心；⑥過早停用抗血小板藥物。

[1]Cutlip DE,Windecker S,Mehran R,et al. Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions[J]. Circulation,2007,115(17):2344-51.

[2]Henn V,Slupsky JR,Grafe M,et al. CD40 ligand on activated platelets triggers an inflammayory reaction of endothelial cells[J]. Nature,1998,391(6667):591-4.

[3]Du X,Gu M,Weisel JW,et al. Long range propagation of conformational changes in integrin alpha Ⅱb beta 3[J].J Biol chem,1993,268(31):2308-92.

[4]Bombeli T,Schwartz BR,Harlan JM. Adhesion of activated platelets to endothelial cells:evidence for a GPⅡb/Ⅲa-dependent bridging mechanism and novel roles for endothelial intercellular adhesion molecule- 1(ICAM-1),alphavbeta 3 integrin ,and GPⅠ balpha[J]. J Exp Med,1998,187(3):329-39.

[5]Tsuchida H,Wilson SE, Ishimaru S. Healing mechanisms of highporosity PTFE Grafts: Significance of transmural structure[J]. J Surg Res,1997,71(2):187-95.

[6]Asahara T,Murohara T,Sullivan A,et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis[J]. Science,1997,275(5302):964-7.

[7]Ong AT,Aoki J,Kutryk MJ,et al. How to accelerate the endothelialization of stents[J]. Arch Mal Coeur Vaiss,2005,98(2):123-6.

[8]Aokij,Serruys PW,Beusekom HV,et al. Endothelial progenitor cell capture by stents coated with antibody against CD34[J]. J Am Colle Cardi,2005,45(10):1575-97.

[9]Shi Q,Rafii S,Wu MH,et al. Evidence for circulating bone marrowderived endothelial cells[J].Blood,1998,92(2):362-7.

[10]Maeda M,Fukui A,Nakamura T,et al. Progenitor endothelial cells on vascular grafts: an ultrastructural study[J]. J Biomed Mater Res,2000,51(1):55-61.

[11]Colombo A,Moses JW,Morice MC,et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions[J].Circulation,2004,109(10):1244-9.

[12]Chieffo A,Stankovic G,Bonizzoni E,et al. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected leftmain[J]. Circula tion,2005,111(6):791-5.

[13]Stone GW,Ellis SG,Cannon L,et al. Comparison of a polymer-based paclitaxel-eluting stent with a bare-metal stent in patients with complex coronary artery disease: a randomized controlled trial[J].JAMA,2005,294(10):1215-23.

[14]Chandrasekar B,Mummidis S,Mahimainathan L,et al. Interleukin-18-induced human coronary artery smooth musle cell migration is dependent on NF-kappa-B and AP-1-mediated matrix metalloproteinase-9 expression and is inhibited by atorvastatin[J]. J Biol Chem,2006,281(22):15099-109.

[15]Kipshidze N,Dangas G,Tsapenko M,et al. Role of the endothelium in modulating neointimal formation[J]. J Am Colle Cardi,2004,44(4):733-9.

[16]Somberg J,Weinberger J. Late stent thrombosis: problems or not[J].Am J Cardiol,2007,99(7):1020-3.

[17]Jaffe R,StraussBH. Late and very late thrombosis of drug-eluting stents[J]. J Am Coll Hardiol, 2007,50(2):119-27.

[18]Pfisterer M,Brunner-La Rocca HB,Buser PT,et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drugeluting stents: an observational study of drug-eluting stents versus bare-metal stents[J]. J Am Coll Cardiol,2006,48(12):2584-91.

[19]Camenzind E,Steg G,Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents a cause for concern[J].Circulation, 2007,115(11):1440-55.

[20]Daemen J,Kukreja N,van Twisk PH,et al. Four-year clinical followup of the rapamycin-eluting stent evaluated at rotterdam cardiology hospital registry[J]. Am J Cardiol,2008,101(8):1105-11.

[21]Hao PP,Chen YG,Wang XL,et al. Efficacy and Safety of Drug-Eluting Stents with Acute ST-Segment-Elevation Myocardial infarction:a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Tex Heart Inst J,2010,37(5):516-24.

[22]Oyabu J,Ueda Y,Ogasawara N,et al. Angioscopic evaluation of neointima coverage: sirolimus drug-eluting stent versus bare-metal stent[J]. Am Heart J,2006,152(6):1168-74.

[23]Awata M,Kotani J,Uematsu M,et al. Serial angioscopic evidence of incomplete neointimal coverage after sirolimus-eluting stent implantation: comparison with bare-metal stents[J]. Circulation,2007,116(8):910-6.

[24]Joner M,Finn AV,Farh A,et al. Pathology of drug-eluting stents in humans:delayed healing and late thrombotic risk[J]. J Am coll cardiol, 2006,48(1):193-202.