竇學(xué)軍 王亮 路偉強 王志遠(yuǎn) 馬云雷 李亮

·論 著 ·

78例結(jié)核性膿胸的外科治療

竇學(xué)軍 王亮 路偉強 王志遠(yuǎn) 馬云雷 李亮

目的 探討外科治療結(jié)核性膿胸的方法及治療效果。方法 回顧分析2007年1月至2012年12月航天中心醫(yī)院胸外科和北京胸科醫(yī)院胸外科78例患者的手術(shù)治療情況和手術(shù)療效。結(jié)果 術(shù)后肺復(fù)張良好67例（85.9%）；肺復(fù)張較差11例（14.1%），及時行纖維支氣管鏡吸痰后肺復(fù)張。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例（9.0%），包括術(shù)后胸腔內(nèi)出血1例，傷口感染1例，藥物性肝炎伴水電解質(zhì)紊亂1例；均經(jīng)相應(yīng)治療痊愈。呼吸衰竭4例，經(jīng)呼吸機搶救3例成功，1例死亡，病死率1.3%。術(shù)后抗結(jié)核治療6個月至2年，1例患者6個月后肺部感染，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪2年，77例患者均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 外科手術(shù)治療結(jié)核性膿胸可以取得滿意療效。

膿胸，結(jié)核性/外科學(xué)； 肺松解術(shù)； 胸外科手術(shù)

結(jié)核性膿胸多由于肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜引起，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌感染胸膜積膿的發(fā)生。近年來我國結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，結(jié)核性膿胸由于粘連重、術(shù)中出血多、肺組織破壞等，成為胸外科最常見且最難治的疾病之一。筆者回顧分析航天中心醫(yī)院胸外科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外科2007年1月至2012年12月采用外科手術(shù)治療的結(jié)核性膿胸患者78例，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

資料和方法

一、一般資料

2007年1月至2012年12月對78例結(jié)核性膿胸患者實行了外科手術(shù)治療，其中男58例，女20例；年齡14～78歲，中位年齡39歲；臨床癥狀以長期間斷咳嗽、胸悶、氣短為主，少數(shù)為低熱、乏力和盜汗等結(jié)核中毒癥狀。左側(cè)膿胸31例（39.7%），右側(cè)膿胸47例（60.3%）；繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎56例（71.8%）。術(shù)前病程1個月至20年，平均31.58個月。所有患者術(shù)前均經(jīng)常規(guī)痰集菌培養(yǎng)及藥敏試驗確診結(jié)核病，行正規(guī)抗結(jié)核治療，選擇一線藥物為主的三聯(lián)或以上抗結(jié)核藥物治療4周以上。術(shù)前的抗結(jié)核治療時間1個月至48個月，平均10.32個月。所有患者術(shù)前行X線胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡、心電圖、肺功能及痰找抗酸桿菌等檢查：術(shù)前未見排菌患者。術(shù)前CT示胸膜增厚、鈣化、包裹性積液影36例（46.2%）；膿胸合并肺內(nèi)結(jié)核灶25例（32.1%）；膿胸伴肺內(nèi)結(jié)核灶合并胸壁膿腫6例（7.7%）；膿胸伴胸壁膿腫外穿9例（11.5%）；雙肺均有結(jié)核伴胸腔積液2例（2.6%）。術(shù)前肺功能輕度降低（實測值低于預(yù)測值的20%～）26例（33.3%），中度降低（實測值低于預(yù)測值的25%～）30例（38.5%），嚴(yán)重降低（實測值低于預(yù)測值的50%以上）22例（28.2%）。主要肺功能指標(biāo)分別為：用力肺活量（vital capacity，VC）（2.18±0.9）L/min（正常情況下，成年男性約3.17 L/min，成年女性約2.31 L/min），用力第1秒呼氣量（forced expiratory volume 1 second，F(xiàn)EV1）（2.2±0.1）L（約占VC的83%），最大通氣量（maximum minute ventilation，MVV）（84.3±27.2）L/min（正常情況下，成年男性約100 L，女性約80 L）。

二、手術(shù)方式

78例患者中行胸膜纖維板剝脫術(shù)加肺游離松解術(shù)41例（52.6%）；胸膜剝脫加全肺切除8例（10.3%）；胸膜剝脫加肺葉切除4例（5.1%）；胸膜剝脫加胸壁病灶清除術(shù)8例（10.3%），其中1例胸壁缺損大，用尼龍網(wǎng)補片；胸膜剝脫加局部胸廓成形術(shù)5例（6.4%）；胸壁加胸腔病灶清除術(shù)12例（15.4%），其中1例加胸大肌填塞術(shù)。好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為痰集菌持續(xù)陰性，結(jié)核中毒癥狀減輕或消失。

三、并發(fā)癥

手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括支氣管胸膜瘺，手術(shù)創(chuàng)面大致肺斷面、胸膜廣泛滲血，呼吸衰竭等。

結(jié) 果

一、手術(shù)時間及出血量

手術(shù)時間35～420 min，平均202 min，術(shù)中出血量50～8400 ml，平均832 ml。術(shù)前病程3～12個月的37例患者術(shù)中出血量為（541.4±284.4）ml，而病程超過12個月的41例患者術(shù)中出血量為（749.4± 441.1）ml。3例患者出血量在3000 ml以上，其中1例8400 ml。

二、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后肺復(fù)張良好67例（85.9%）；肺復(fù)張較差11例（14.1%），及時行纖維支氣管鏡吸痰后肺復(fù)張。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例（9.0%），包括術(shù)后胸腔內(nèi)出血1例，傷口感染1例，藥物性肝炎伴水電解質(zhì)紊亂1例，及呼吸衰竭4例。4例呼吸衰竭患者經(jīng)呼吸機搶救3例成功，1例死亡，病死率1.3%。胸腔內(nèi)出血者給予開胸止血治療后并發(fā)癥消失，其余2例經(jīng)對癥治療后并發(fā)癥也消失。

三、術(shù)后療效

77例患者胸膜病變均完整剝除，術(shù)后病理及抗酸染色證實為結(jié)核性病變。術(shù)后隨訪2年，77例患者均無失訪，患者抗結(jié)核治療6個月至2年，76例好轉(zhuǎn)，1例患者6個月后肺部感染，經(jīng)抗炎治療后治愈。

討 論

一、術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療

結(jié)核性膿胸的處理原則有兩點：第一，選擇有效藥物控制結(jié)核分枝桿菌或可能合并的其他細(xì)菌感染；第二，消滅膿腔。術(shù)前正規(guī)的抗結(jié)核治療能使術(shù)后胸腔內(nèi)的殘存病灶繼續(xù)吸收，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［1］。有文獻(xiàn)報道：未經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療的患者，患側(cè)肺與纖維板之間解剖間隙差，手術(shù)中不易辨明剝離層次，從而損傷肺組織，導(dǎo)致大面積的滲血和（或）漏氣［2-3］。根據(jù)筆者經(jīng)驗，術(shù)前應(yīng)正規(guī)足量抗結(jié)核治療3個月以上。本組患者術(shù)前均行抗結(jié)核治療，選擇以一線藥為主的三聯(lián)以上抗結(jié)核藥物治療4周以上，術(shù)前的抗結(jié)核治療時間平均10.32個月，但由于部分患者結(jié)核中毒癥狀較重，需行膿胸手術(shù)后緩解結(jié)核中毒癥狀，所以術(shù)前的抗結(jié)核治療時間縮短。

二、手術(shù)難點

胸膜剝脫術(shù)的難度主要是控制出血量和保護肺組織的完整性，因膿胸患者手術(shù)創(chuàng)面大，粘連越重纖維板剝離后滲血越多，需盡量縮短手術(shù)時間。病程較長的患者胸膜增厚程度重，多伴鈣化，手術(shù)剝脫相對困難，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量增多；而年齡越大，術(shù)中出血量亦相應(yīng)增加，而肺切除尤其是全肺切除的患者，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，并發(fā)癥發(fā)生概率高。因此行胸膜全肺切除術(shù)要慎重選擇患者。單純行胸膜纖維板剝脫加肺游離松解術(shù)，出血較少，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)好。

三、治療原則

結(jié)核性膿胸患者往往伴有結(jié)核性胸膜炎病史，本組78例患者中繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎56例，占71.8%。根據(jù)美國胸科協(xié)會準(zhǔn)則：結(jié)核性膿胸病灶分為滲出性、膿性纖維蛋白性和機化性3種類型［4］。對病程短，以滲出性、膿性纖維蛋白為主的結(jié)核性膿胸可選擇胸腔閉式引流，胸腔鏡或開胸清除病灶治療。Marks等［5］報道：膿胸廓清術(shù)適合治療纖維素期和機化初期的結(jié)核性膿胸，尤其適合纖維素期結(jié)核性膿胸，這與本組患者治療結(jié)果相同。以機化性為主的則需常規(guī)開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)。本組66例（84.6%）患者行胸膜剝脫術(shù)，12例（15.4%）患者行胸壁加胸腔病灶清除術(shù)，這與本組收治患者病程較長（平均31.58個月），病情較重有關(guān)。徐先全等［6］報道：結(jié)核性膿胸多在4～6周時形成纖維板。胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的一種有效方法，手術(shù)可以清除病變的增厚胸膜，消除肺膨脹的限制因素，促使患側(cè)肺復(fù)張，最大限度恢復(fù)肺功能［7-8］。根據(jù)筆者經(jīng)驗，術(shù)中胸膜纖維板剝脫后，受壓的肺組織不能完全復(fù)張，這與肺組織長期受壓有關(guān)。因此，單純行胸膜纖維板剝脫不能使受壓肺組織完全復(fù)張，還需同時行肺游離松解術(shù)。結(jié)核性膿胸的患者胸腔粘連較重，需仔細(xì)游離，特別是胸膜頂不要過度牽拉損傷鎖骨下血管，要盡量避免肺臟層胸膜大面積破損，防止術(shù)后長期漏氣、感染及肺不張。肺游離松解后，能使受壓肺充分膨脹、重建胸膜腔，使術(shù)前的膿腔所在區(qū)域被膨脹的肺占據(jù)，消除術(shù)后形成殘腔的機會，大大降低了術(shù)后胸腔感染的概率，同時也改善了肺功能。手術(shù)過程中要以最小的創(chuàng)傷完整清除病灶，盡可能的保留正常胸膜及肺組織。術(shù)前及時行CT檢查能確定病變范圍、外侵程度，制定合理的手術(shù)方案。若病變侵蝕胸壁，造成外穿，需加胸壁病灶清除。本組有1例患者胸壁結(jié)核灶侵蝕3根肋骨，缺損大，行局部補片治療。對于年齡大，肺功能差，肺內(nèi)病變廣泛的患者，不宜加肺切除，可考慮行局部胸廓成形術(shù)。本組有5例（6.4%）患者行胸膜剝脫加局部胸廓成形術(shù)。若膿腔病變侵蝕肺或肺內(nèi)有結(jié)核病變，需加肺切除。部分學(xué)者建議術(shù)前至少用4種抗結(jié)核藥治療6周以上，肺內(nèi)不向外排結(jié)核分枝桿菌后方可行手術(shù)治療，可以降低術(shù)后結(jié)核性膿胸的復(fù)發(fā)感染概率［9-10］。對于機化性結(jié)核性膿胸，行胸膜纖維板剝脫加肺游離松解術(shù)后療效滿意，是一種行之有效的治療手段。正規(guī)的術(shù)前抗結(jié)核治療，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式是治愈的關(guān)鍵。

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Surgical therapy for 78 cases with tuberculous empyema

DOU Xue-jun，WANG Liang，LU Wei-qiang，WANG Zhiyuan，MA Yun-lei，LI Liang. Aerospace Center Hospital，Aerospace Medical College of Peling University，Thoracic Surgery，Beijing 100010，China

DOU Xue-Jun，Email：douxj08@163.com

Objective To investigate the outcome of patients with tuberculous empyema who underwent surgery.Methods We analyzed retrospectively the data from 78 patients with tuberculous empyema admitted and undergone surgical operation in the Aerospace Center Hospital and Beijing Chest Hospital during January 2007 and December 2012.Results Postoperative complications occurred in 7 patients（9.0%），including internal hemorrhage，wound infection and drug-induced hepatitis accompany with fluid and electrolyte imbalance in a different patient，they were recovered after treatment.In addition，respiratory failure in 4 patients，3 of which were cured by treating with breathing machine and 1 patient died.Mortality was 1.3%.Seventy seven patients received antituberculous drug treatment for 6 months to 24 months.One patient suffered from pneumonia in six months and then recovered with anti-inflammatory therapy.After follow-up for 2 years，77 patients had satisfactory efficacy.Conclusion Surgical operation treating with tuberculous empyema would give the best chance of cure with less complications.

Empyema，tuberculous/surgery； Pneumonolysis； Thoracic surgical procedures

2013-04-05）

（本文編輯：郭萌）

100010北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 航天中心醫(yī)院胸外科（竇學(xué)軍、王亮、路偉強、王志遠(yuǎn)、馬云雷）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院中心辦公室（李亮）

竇學(xué)軍，Email：douxj08@163.com