王天麟，韓俊泉，曲鵬飛，權(quán)沛沛，王 紅*

老年性便秘患病率逐年增高,使患者在身心上遭受到極大的傷害[1]。慢性便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等疾病的發(fā)生中可能有重要作用，急性心肌梗死、腦血管意外等病的便秘甚至可導(dǎo)致生命意外，部分便秘和肛門直腸病關(guān)系密切[2]。濫用瀉劑造成諸多的不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。中醫(yī)藥對便秘的辨證治療具有較好的療效[3]，為臨床常用的治療方法。目前的治療不論西醫(yī)還是中醫(yī)藥都存在諸多的問題，如何在整體上提高醫(yī)治老年性便秘治療水平,使老年人能夠遠(yuǎn)離病痛還有許多工作要做。

1 老年便秘的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，老年人慢性便秘的原因很多，常見病因為氣血陰陽虛衰，及飲食、情志、邪熱、瘀結(jié)等。便秘的發(fā)生與脾、胃、肺、腎、肝、大腸等臟腑關(guān)系密切。因“肺與大腸相表里”。故唐容川《血證論》云：“肺熱于大腸則便結(jié)，陰津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。而脾胃為水谷之海，脾主運(yùn)化，胃主和降，胃與腸相連，胃腐熟收納，將糟粕傳輸于大腸，此外胃需脾散津，如脾不能為胃行其津液則也易便難。這其中也依賴于肝主疏泄的功能，若肝郁氣滯，則腑氣不通，氣滯不行，則大腸功能失職。腎司二便，腎氣不足則大腸傳導(dǎo)無力而便難。另外，《內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》指出：“……男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”。因此，老年人慢性便秘與氣、血、陰、陽的虧虛有密切的關(guān)系。老年人臟腑機(jī)能衰退，氣血虛少，氣虛則大腸傳送無力。血虛則腸道失潤，大便干結(jié)；或陰津不足，津虧腸燥傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，不得下行；或下元虛損，陽虛而陰寒內(nèi)盛，糟粕固澀，不得下行而便秘[4]。

2 老年便秘的中醫(yī)治療及“潤法”治療的意義

目前，老年便秘的中醫(yī)辨證治療主要有五種證型：（1）腸道實熱的麻子仁丸證（《傷寒論》），治以清熱潤腸，藥物組成為火麻仁、芍藥、杏仁、大黃、厚樸、枳實。（2）腸道氣滯的六磨湯證（《證治準(zhǔn)繩》），治以順氣導(dǎo)滯，藥物組成為沉香、木香、烏藥、枳實、檳榔、大黃。（3）肺脾氣虛的黃芪湯證（《金匱翼》），治以益氣潤腸，藥物組成為炙黃芪、麻子仁、陳皮、白蜜、枳實、生白術(shù)、萊菔子。（4）脾腎陽虛的濟(jì)川煎證（《景岳全書》），治以溫潤通便，藥物組成為當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。（5）津虧血少的潤腸丸證（《沈氏尊生書》），治以滋陰養(yǎng)血，潤燥通便。藥物組成為當(dāng)歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼、肉蓯蓉。

對于老年便秘的治療，中醫(yī)藥的療效是肯定的，并且具有選藥面廣、組方靈活、毒副作用小等特點，有著化學(xué)合成藥所不可比擬的優(yōu)勢[5-6]。其中，“潤法”是治療老年便秘的重要大法之一[7-8]，潤法又有清潤、溫潤、辛潤、增潤之不同。臨證具體應(yīng)用可以概括為清熱潤下（清潤法）、溫陽潤下（溫潤法）、辛散潤下（辛潤法）、增液潤下（增潤法）四法。代表方劑分別為麻子仁丸、濟(jì)川煎、辛潤湯、增液湯。實際上，基于辨證施治理論，需要明確不同“潤法”之間病因、病機(jī)的不同，合理有效的遣方用藥，才能取得較好的臨床療效。清潤、溫潤、增潤三法臨床應(yīng)用及研究較多，唯“辛潤”法用之甚少。因此，有必要闡釋“辛潤”法的內(nèi)涵，以利于豐富臨床用藥，為臨床老年便秘的治療提供有益的幫助?！靶翝櫋狈ǔ鲎浴端貑枴づK氣法時論篇》的“腎苦燥，急食辛以潤之”。《內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》指出：“……男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”。步入老年而天癸枯竭，精氣少，腎臟衰退，腎陽虛衰而致脾陽衰，脾不散津，表現(xiàn)為大便燥結(jié)。所以, 這里所說的“腎燥”，是老年人便秘的最根本原因和病理基礎(chǔ)。因此，“腎燥”當(dāng)為腎陽氣不足，陽不化陰，氣不化津之腎陰凝結(jié)證，常表現(xiàn)為機(jī)體的旱澇不一而出現(xiàn)大便“燥”結(jié)。所以此“燥”之生,乃是因于寒或陽氣內(nèi)斂太過所致,“燥”是指干燥的表現(xiàn)，是一種病理結(jié)果。年老體衰而患便秘，屬腎陽虛衰者應(yīng)該比較多，因此當(dāng)急食“辛味藥”，以使機(jī)體的陽氣得復(fù)，津液得以布散，旱澇得以調(diào)潤，即采用辛潤法的治療?！靶烈詽欀贬槍ι鲜霾C(jī)而發(fā)，蓋辛開氣道，使津隨氣布，即所謂“潤之”之意?？傊凶影税?，女子七七，腎陽虛衰既是老年人的生理基礎(chǔ)，而腎陽虛衰、不能運(yùn)氣布津、蒸津化液，也是老年便秘的病理基礎(chǔ)之一，要“辛以潤之”治療[9]。因此，通過“辛走氣”、“辛散”的作用, 使津液在氣的推動下, 得以正常的輸布、排泄, 從而達(dá)到了“燥者潤之”的目的[10]。

3 老年便秘的現(xiàn)代研究及治療

目前，對于老年便秘的發(fā)病機(jī)制的研究可以歸納為（1）結(jié)腸蠕動無力或結(jié)腸蠕動不協(xié)調(diào)；（2）盆底肌功能障礙；（3）生活飲食習(xí)慣不良；（4）心理因素；（5）分子生物學(xué)因素等方面。近年來，分子生物學(xué)因素的研究較多，并取得了豐碩成果。研究資料表明，便秘患者的腸壁內(nèi)乙酰膽堿、P 物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)明顯減少，而血管活性腸肽、一氧化氮等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)合成增加。新近研究發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白(AQP)在腸道細(xì)胞的表達(dá)改變可能在便秘的發(fā)生發(fā)展中起一定作用[11]。研究還發(fā)現(xiàn)，氯離子通道-2（clc-2）參與小腸的分泌，該通道的激活可以促進(jìn)氯離子經(jīng)上皮細(xì)胞頂膜的外流，同時引起鈉離子及水分子被動轉(zhuǎn)運(yùn)，引起腸液中的氯離子濃度增加，且在不引起電解質(zhì)紊亂的情況下促進(jìn)富含氯離子的腸液和水轉(zhuǎn)移至腸腔[12]。如果氯離子通道-2 被抑制就會形成便秘。

那么，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于老年性便秘的治療主張采取綜合措施，以緩解癥狀、恢復(fù)規(guī)律排便習(xí)慣為治療目的。多遵循以下治療原則：(1)個體化治療。(2)早期治療。(3)綜合治療，避免濫用瀉藥。老年人慢性便秘的治療應(yīng)注意飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、排便習(xí)慣等的調(diào)節(jié)。非藥物治療中，應(yīng)鼓勵患者清晨起床后排便，此時結(jié)腸動力活動最強(qiáng)，或餐后排便，可借助于胃結(jié)腸反射促使排便。告知患者逐漸增加可溶性膳食纖維的攝取，增加飲水量和運(yùn)動均有利于便秘治療。對缺乏自理和活動能力的老年慢性便秘患者，可接受藥物治療，且需維持治療，但要注意藥物安全性。一些新藥如魯比前列素(1ubiprostone)和普卡必利(procaropride)已用于治療慢性便秘及便秘型腸易激綜合征，有報道，普卡必利能安全有效治療老年人慢性便秘[13]。有些老年患者需依賴灌腸或洗腸通便，尤其是不能自理和長期臥床的高齡患者，而生物反饋、認(rèn)知治療等對這些患者常不容易成功。近年來,微生態(tài)制劑的應(yīng)用越來越廣泛。此類藥物可直接補(bǔ)充正常生理性細(xì)菌,調(diào)整腸道菌群,促進(jìn)機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的分解與吸收,特別適合用于老年人便秘的治療。而基于主要癥狀群要選擇的治療方案，目前推薦以下3 個方案：（1）促動力，滲透性瀉劑；（2）促動力，滲透性瀉劑，生物反饋；（3）滲透性瀉劑，生物反饋。但總體來說，其治療也不盡滿意[14]，需強(qiáng)調(diào)個體化和整體治療，分析引起便秘的局部和整體因素，注意有無藥物因素，警惕發(fā)生糞便嵌塞及其嚴(yán)重后果。

綜上所述，我國對老年性便秘的研究和治療雖然取得了一定的成績，但是還存在很多問題。如老年性便秘機(jī)制還不甚清楚；流行病學(xué)方面缺乏多地區(qū)、大樣本的研究；臨床治療上對藥物遠(yuǎn)期療效及藥物長期服用副作用研究不夠；很多通便藥皆有服之即下，停之又秘之弊，對老年人極為不利；長期服用瀉藥導(dǎo)致“瀉藥依賴”和結(jié)腸“黑變”等弊端[15-16]。

中醫(yī)治療老年性便秘的特色是以“潤法”為主?！皾櫡ā睆闹嗅t(yī)理論上講，都具有潤腸、通便的功效，其可能的機(jī)制為增加腸道水液和增加腸道動力。如有研究表明麻子仁丸、濟(jì)川煎、增液湯均能提高便秘大鼠腸道SP含量，增加腸道動力而治療便秘，分析認(rèn)為增加腸道動力是潤法治療便秘的機(jī)制。但這對于中醫(yī)“潤”的內(nèi)涵詮釋不足?！皾櫋睘闈櫥猓窃黾幽c道水液，使干燥之糞便順利排出之意。潤法的機(jī)制不應(yīng)該僅局限在腸道動力增加方面。近來clc-2 激動劑（魯比前列素）在國外已批準(zhǔn)上市，其藥理作用是clc-2的激活能增加腸道水液，達(dá)到“增液行舟”，起到治療便秘的作用，我們發(fā)現(xiàn)其有著類似中醫(yī)潤法的作用，為今后的研究提供了借鑒。因此，今后研究應(yīng)加強(qiáng)嚴(yán)格的科研設(shè)計，大樣本、多中心、有統(tǒng)一的分型和臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究緊密結(jié)合，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)理論，在辨病與辨證相結(jié)合基礎(chǔ)上，揭示中醫(yī)藥的作用機(jī)制，探索出更有效的方法，整體上提高醫(yī)治老年性便秘的水平,使老年人能夠遠(yuǎn)離病痛，提高整體的老年人生活水平。

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