王詩雅 綜述 王慧芳 審校

(1．廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2．深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518035)

隨著早孕期一站式唐氏綜合征篩查(one-stop clinic for assessment of fetal risk，OSCAR)［1］的普及和高分辨率超聲診斷儀的廣泛應(yīng)用，11～13+6孕周的超聲篩查不僅僅局限于測量胎兒頸項透明層(nuchal translucency，NT)的厚度，還可在早孕期篩查明顯、嚴(yán)重的顏面部畸形［2］。

1 胎兒頜面部畸形與染色體及基因異常的關(guān)系

S．Cicero等［3］對 3788例胎兒早孕期超聲圖像分析時發(fā)現(xiàn)，染色體異常組內(nèi)66．9%的唐氏綜合征胎兒存在鼻骨缺失，18-三體綜合征的胎兒中則有57．1%鼻骨缺失，而在13-三體綜合征、Turner綜合征及其他染色體異常胎兒中鼻骨缺失的比率分別為31．8%、8．8%和8．3%，鼻骨的缺失會造成顏面輪廓異常。歐陽云淑等［4］運(yùn)用二維及三維超聲觀察胎兒正中矢狀面，以評估顏面部輪廓異常并與染色體結(jié)果相對照，發(fā)現(xiàn)顏面部扁平與染色體異常有關(guān)，鼻骨發(fā)育不良和下頜畸形分別與21-三體綜合征及18-三體綜合征關(guān)系密切。

Borenstein M 等［5］通過測量 11 ～ 13+6孕周時18-三體綜合征胎兒的下頜前角(frontomaxillary facial angles，F(xiàn)MF)及上頜下頜角(manibulomaxillary facial angles，MMF)，認(rèn)為 18-三體綜合征胎兒在早孕期時FMF增大而MMF減小，并且都存在明顯的顏面部畸形。而唇腭裂是公認(rèn)的多基因易感性畸形，大約50%的單純性腭裂、30%的唇腭裂、單純性唇裂合并遺傳綜合征，如13-三體綜合征等［6］，并稱之為綜合征性唇腭裂。綜合征性唇腭裂一般與IRF6基因、PVRL1基因及TBX22基因變異相關(guān)，而非綜合征性的唇腭裂則與IRF6基因、TGFA基因、MSX1基因、RARA基因、BCL3基因、TGFB1基因變異或 TGFbeta3 缺失相關(guān)［7］。

綜上所述，頜面部畸形與染色體關(guān)系相當(dāng)密切，故早孕期檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒顏面部畸形時應(yīng)高度懷疑胎兒染色體或基因異常。

2 胎兒頜面部的胚胎發(fā)育過程

胚胎發(fā)育至第4孕周時，胚胎原口周圍形成5個突起，分別為正中上方的額鼻突，下方的一對上頜突和下頜突。至第5孕周時，額鼻突兩側(cè)形成一對鼻原基，隨后形成左右兩側(cè)內(nèi)側(cè)鼻突和外側(cè)鼻突，隨著胚胎發(fā)育，兩側(cè)的內(nèi)側(cè)鼻突向中間及向下移動，至妊娠第7周時在中線處融合形成鼻的中間結(jié)構(gòu)，而外側(cè)鼻突則和上頜突融合形成鼻兩側(cè)的結(jié)構(gòu)［8］，額鼻突發(fā)育成額、鼻骨、鼻中線、人中及原發(fā)腭，原發(fā)腭隨后發(fā)育成第四中切牙并一直延伸至切牙孔處。第6孕周時，胎兒鼻骨開始發(fā)育，第9～11孕周的時候兩側(cè)鼻骨開始骨化。繼發(fā)腭是由垂直于舌兩側(cè)的側(cè)額突融合而成，隨后繼發(fā)腭轉(zhuǎn)成水平位并骨化，最終形成上頜骨及額骨。至第11孕周時，胎兒顏面部基本發(fā)育完成，因此在孕早期超聲篩查顏面部畸形是可行的。

3 早孕期唇腭裂的篩查方法

目前胎兒唇腭裂畸形的常規(guī)篩查仍然是在中孕期(18～24孕周)二維超聲檢查，此階段是進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查的最佳時期，運(yùn)用三維技術(shù)還能發(fā)現(xiàn)一些較小的唇裂［9］。隨著超聲分辨率的提高，能在早孕期篩查出的畸形日漸增多，超聲工作者們都著眼于唇腭裂胎兒早孕期超聲圖像的特殊表現(xiàn)。

Sepulveda W等［10］采用多平面技術(shù)分析了100例唇腭正常胎兒11～13+6孕周常規(guī)檢查時獲取的三維容積圖像及分析了5例產(chǎn)后證實存在腭裂的胎兒的早孕期三維容積圖像，唇腭正常的胎兒均可見正常的鼻后三角(鼻后冠狀切面顯示原發(fā)腭及雙側(cè)上頜骨額突所形成的強(qiáng)回聲三角)，而存在腭裂的胎兒鼻后三角均存在異常，并認(rèn)為運(yùn)用多平面模式從前至后逐層觀察冠狀面有助于觀察繼發(fā)腭的前部以發(fā)現(xiàn)一部分繼發(fā)腭的異常，但位于腭前方的唇部缺損則不易觀察。若在橫切面上發(fā)現(xiàn)腭的連續(xù)性中斷即可診斷腭裂，但這種方法很容易受周圍的骨性組織影響，于是此時期采用多平面模式逐層觀察顯得尤為重要。

但Gullino等［11］曾報告運(yùn)用經(jīng)陰道二維超聲顯示出鼻前突及鼻子與上唇連接中斷的征象，診斷1例11+5孕周的雙側(cè)唇裂。這提示若發(fā)現(xiàn)鼻的位置異常，應(yīng)考慮到存在雙側(cè)唇裂的可能，并應(yīng)更仔細(xì)地觀察腭以排除腭裂，同時要尤為注意到中孕期檢查時胎兒有無唇裂。由于早孕期胎兒骨性組織未完全骨化且軟組織較少，因此采用三維超聲表面模式很難發(fā)現(xiàn)一些較小缺損的唇裂。

Martinez-Ten P等［12］對240例胎兒的早孕期三維容積圖像進(jìn)行分析，將圖像質(zhì)量分為好、中等和差，比例分別為 76%(182/240)、20%(48/240)、4%(10/240)，通過三維圖像發(fā)現(xiàn)原發(fā)腭完整229例，原發(fā)腭腭裂9例(7例已證實，假陽性率為0．9%)、2例不能確定，繼發(fā)腭完整為217例，繼發(fā)腭腭裂6例(1例漏診)、17例不能確定，在腭裂較嚴(yán)重的案例中，在鼻后三角平面可觀察到原發(fā)腭的連續(xù)性中斷，并且鼻后三角兩側(cè)邊(即雙側(cè)上頜骨額突)的距離較遠(yuǎn)。故認(rèn)為早孕期應(yīng)用三維多平面成像技術(shù)可觀察胎兒腭部，但三維圖像的質(zhì)量會直接影響診斷。此外，因繼發(fā)腭的橫徑較前后徑寬，且此時繼發(fā)腭平坦，而腭周圍組織仍未完全骨化，不會為圖像帶來聲影，故在早孕期從軸平面觀察繼發(fā)腭具有明顯優(yōu)勢。

Zajicek M等［13］分析了一組49例12～16周胎兒的三維超聲容積數(shù)據(jù)(胎兒面向探頭并與聲束成30～40°時)，并運(yùn)用脫機(jī)軟件獲取繼發(fā)腭圖像，其中45例染色體正常，4例頜面部畸形(1例下頜后縮、1例下頜后縮及小下頜、1例唇裂、1例唇裂并原發(fā)腭腭裂)，19例能獲得繼發(fā)腭圖像(38．7%)，2例只顯示硬腭，6例只顯示軟腭，11例軟腭及硬腭均能顯示，作者認(rèn)為在可能發(fā)生腭裂的高危人群中應(yīng)行三維超聲檢查以了解繼發(fā)腭的情況。

4 早孕期鼻異常及鼻骨異常的篩查方法

在超聲診斷中，僅可發(fā)現(xiàn)鼻外形異常及鼻骨發(fā)育異常，而鼻腔及鼻內(nèi)部的結(jié)構(gòu)異常則很難被檢出［14］。鼻外形異常包括無鼻、喙鼻、單鼻孔等，常見于全前腦患兒，主要是由于前腦的形成誘導(dǎo)著面部結(jié)構(gòu)的發(fā)育，所以胎兒前腦發(fā)育異常除了有顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常外，常同時合并面部中線結(jié)構(gòu)異常［1］。在11～14孕周時通過觀察胎兒腦中線及脈絡(luò)叢情況，即可早期對全前腦畸形做出診斷［15］。

鼻骨發(fā)育不良及鼻骨缺失與染色體異常的關(guān)系密切，國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(ISUOG)2013年發(fā)表的早孕超聲檢查實用指南［16］指出，在早孕期進(jìn)行染色體異常的篩查時，超聲檢查除了測量頸后透明層的厚度外，還應(yīng)觀察胎兒鼻骨的情況。

Mazzoni GT Jr等［17］分析研究了5507例10～14周胎兒的鼻骨，共有41例染色體畸形，其中23例為唐氏綜合征，定性鼻骨檢查(判斷鼻骨存在與否)的敏感性為34．1%，特異性為99．1%，而唐氏綜合征胎兒中52．2%存在鼻骨缺失，從而認(rèn)為定性鼻骨檢查時早孕期最有效的染色體非整倍體畸形的篩查方法，但是并不建議單獨使用。

在臨床工作中，單一正中矢狀切面觀察鼻骨已遠(yuǎn)不足夠，尤其在一側(cè)鼻骨發(fā)育不良或缺失的胎兒中更容易漏診，因此觀察胎兒鼻骨時，除了矢狀面外，還應(yīng)從冠狀面和橫切面進(jìn)行多角度觀察。但由于早孕期胎兒較小，較難獲取標(biāo)準(zhǔn)冠狀面及橫切面，因此一般會聯(lián)合運(yùn)用三維超聲在正中矢狀面獲取三維容積數(shù)據(jù)，運(yùn)用多平面成像模式分別從冠狀面、橫切面及矢狀面觀察胎兒鼻骨。

Peralta CFA等［18］運(yùn)用多平面成像模式獲取一組11～13+6孕周胎兒鼻骨的橫切面圖像，發(fā)現(xiàn)20%的胎兒鼻骨中間存在裂隙，而這部分胎兒中有40%在二維檢查時被誤認(rèn)為是鼻骨缺失。Martinez-Ten等［19］運(yùn)用三維超聲的多平面成像模式獲取鼻后三角的冠狀面，通過鼻后三角的完整性來評估胎兒鼻骨情況，并觀察鼻骨的情況，正常胎兒在該平面能顯示雙側(cè)鼻骨回聲，因此胎兒雙側(cè)或單側(cè)的鼻骨缺失都可在此平面發(fā)現(xiàn)。

而Adiego B等［20］回顧性分析一組共1977例單胎妊娠胎兒11～13周時的三維容積數(shù)據(jù)，其中1970例運(yùn)用多平面成像模式獲取了鼻后三角的冠狀面，39例(2．2%)證實為染色體非整數(shù)倍畸形(21三體綜合征17例，18三體綜合征8例，13三體綜合征5例，Turner綜合征5例，三倍體4例)，染色體正常胎兒中鼻骨缺失或發(fā)育不良有12/1728(0．7%)例，而在21三體綜合征中則占70．6%(12/17)，敏感性為70．6%，特異性為99．3%，陽性預(yù)測值為50．5%，陰性預(yù)測值為99．7%，陽性相似比和陰性相似比分別為101及0．3，因此認(rèn)為鼻后三角在早孕期檢查鼻骨時具有重要意義，尤其在21三體綜合征的案例中，從鼻后三角觀察的結(jié)果幾乎與正中矢狀面檢查無異。

5 早孕期下頜畸形的篩查方法

早在1999年，Paladini D等［21］通過研究262例12～37孕周正常胎兒的下頜前后徑與孕周及頭臀長的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)下頜骨前后徑隨孕周增大而呈線性增大并提出腭指數(shù)(the jaw index)這一概念，即下頜骨前后徑/頭臀長 ×100。后 Rotten D 等［22］就18～28孕周小下頜畸形及下頜后縮的胎兒進(jìn)行研究，并提出面下部角(the inferior facial angle，IFA)這一概念，認(rèn)為在正常胎兒中IFA是恒定的。但是這2個指標(biāo)較難測量，所以并沒有廣泛運(yùn)用到臨床之中。

Zalel Y等［23］測量了一組11～31孕周正常胎兒的下頜骨前后徑及左右徑，后提出了下頜比(the mandibular ratio，MR)這一概念(MR=1．7759-0．01047×孕周)，這一比值隨著孕周的增長而變小。但大多數(shù)下頜骨的畸形直至中孕期結(jié)構(gòu)篩查時才被檢出，而Paladini D［24］則指出只要胎位允許，孕10周開始便能觀察胎兒下頜骨，而且在11～13+6孕周進(jìn)行NT檢查時也應(yīng)盡可能觀察下頜骨發(fā)育情況。

Sepulveda W等［25］運(yùn)用三維多平面成像技術(shù)觀察204例11～13+6孕周胎兒的鼻后三角，發(fā)現(xiàn)正常胎兒兩側(cè)的下頜骨體部并不相連接，其間存在一間隙——下頜間隙(the mandibular gap)，該間隙的寬度與頭臀徑呈直線相關(guān)(y=0．033x+0．435；R2=0．316)，但在小下頜畸形的胎兒中這一間隙被骨性結(jié)構(gòu)取代，在嚴(yán)重的下頜后縮時由于無法顯示正常的下頜骨體部，故亦無法觀察此間隙。此方法簡單易操作，在鼻后三角平面上不僅能觀察下頜骨發(fā)育情況，亦能了解上下頜及原發(fā)腭的關(guān)系以判斷有無下頜后縮。

除小下頜及下頜后縮外，尚有一種罕見的無下頜畸形，是下頜骨發(fā)育不良中最為嚴(yán)重的情況，此類畸形為面部輪廓發(fā)育異常，常伴有耳位置異常，故稱無下頜并耳畸形［26］。Chaoui R 等［27］曾在 2011 年報告了1例無下頜并耳畸形，合并全前腦畸形的案例，該孕婦并未行早孕期超聲檢查，在21孕周檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒單眼、無鼻、無口裂及無下頜骨。該畸形多在中孕期檢出，有的甚至到了晚孕或者出生后才被發(fā)現(xiàn)，而作者提出若孕婦在11～13+6孕周進(jìn)行超聲檢查則極有可能可篩查出畸形，由此可見早孕期超聲檢查的重要性。

綜上所述，胎兒頜面部畸形種類繁多，大部分的畸形都在中孕期結(jié)構(gòu)篩查時檢出，但隨著早孕期超聲檢查的普及，越來越多的頜面部畸形在早孕期檢查時即可發(fā)現(xiàn)［4］。早孕期超聲篩查時，除了二維掃查胎兒頜面部之外，獲取頜面部的三維容積數(shù)據(jù)也同樣重要。采用多平面模式對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行三個正交平面上分析，可大大提高畸形的檢出率。其中對冠狀面的鼻后三角掃查尤為重要，在此平面除了可以觀察鼻骨情況，更可以診斷硬腭裂和部分軟腭裂，亦可以評價下頜骨發(fā)育情況，判斷有無小下頜等畸形。因此在早孕期超聲檢查時應(yīng)更全面觀察胎兒面部情況，結(jié)合二維與三維技術(shù)對面部進(jìn)行評估。

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