吳碩東 陳永生 孔靜 李曉龍

·病例報(bào)告·

經(jīng)臍單切口腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)一例

吳碩東 陳永生 孔靜 李曉龍

患者女，73歲。因發(fā)作性意識(shí)不清半年入院?；颊甙肽昵伴_(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊、胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)不安、大汗、腿腳活動(dòng)不靈、小便失禁等癥狀，持續(xù)半小時(shí)左右緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次測(cè)空腹血糖在2.0 mmol/L以下，以“低血糖原因待查”來(lái)我院就診。入院體檢：腹部軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊。入院后多次測(cè)血糖低于2.2 mmol/L，空腹血清胰島素17 mU/L。胰腺增強(qiáng)CT示胰尾部富血供結(jié)節(jié)，考慮胰島細(xì)胞瘤。內(nèi)鏡超聲示胰尾部與脾下極之間一低回聲腫塊，約9 mm×10 mm，內(nèi)部回聲不均，血流信號(hào)豐富，考慮胰島細(xì)胞瘤。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后擇期手術(shù)。手術(shù)過(guò)程：全麻后患者取大字、左側(cè)半高臥位，沿臍窩上部作長(zhǎng)約2 cm切口。常規(guī)建立氣腹，于臍部切口行一枚10 mm和兩枚5 mm套管針穿刺，穿刺成功后放入腹腔鏡探查，腹腔未見(jiàn)異常。以超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，見(jiàn)胰腺被膜完整，色澤正常，表面無(wú)隆起感。沿胰腺下緣向脾門(mén)方向游離，再沿胰腺上緣小心分離脾靜脈向胰腺的分支血管，以超聲刀凝斷，最后將胰尾與脾門(mén)血管完全分離。術(shù)中超聲檢查顯示病變部位位于胰尾部。更換12 mm一次性塑料套管，在病變近端胰腺處采用ENDO-GIA將胰腺組織切斷閉合，將完整切除的病變組織裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出。術(shù)中冷凍病理檢查確診為胰島素瘤。手術(shù)過(guò)程中采用無(wú)糖輸液并連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，病變切除前血糖維持在2.0 mmol/L左右，病變切除后5 min，血糖升至3.9 mmol/L。手術(shù)時(shí)間160 min，術(shù)中出血50 ml。術(shù)后第2天胃腸道功能恢復(fù)，第5天拔除腹腔引流，第7天出院。術(shù)后再未出現(xiàn)低血糖，手術(shù)切口較小且隱藏于臍窩中。

討論胰島素瘤為臨床少見(jiàn)病，好發(fā)于20～50歲，80%為單發(fā)，多見(jiàn)于體尾部。胰島素瘤臨床癥狀復(fù)雜多樣，與低血糖程度有關(guān)。該病一經(jīng)確診應(yīng)早期手術(shù)切除,手術(shù)完整切除是治愈的關(guān)鍵。因胰腺解剖結(jié)構(gòu)及自身內(nèi)分泌特點(diǎn)，腹腔鏡胰腺手術(shù)操作難度大，對(duì)設(shè)備要求高[1-2]。近年來(lái)，隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和技術(shù)的成熟，腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科得到不斷嘗試[3]。然而，采用經(jīng)臍單切口腹腔鏡技術(shù)切除胰島素瘤目前國(guó)內(nèi)外尚鮮見(jiàn)報(bào)道。

筆者采用經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)實(shí)施胰島素瘤的切除，取得了較好的療效，并從中獲得了一點(diǎn)體會(huì)。首先，對(duì)于直徑<1 cm的胰島素瘤，術(shù)前以及術(shù)中準(zhǔn)確的定位是腹腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前胰腺增強(qiáng)CT結(jié)合術(shù)中腔鏡下超聲可以很好地解決上述問(wèn)題。腹腔鏡超聲探頭直接與胰腺表面接觸，避免了腸氣的影響，能更直觀、準(zhǔn)確地判定腫瘤的性質(zhì)、部位、大小及與周?chē)芎鸵裙艿年P(guān)系。其次，由于脾臟和胰腺的特殊關(guān)系，保留脾臟手術(shù)操作難度較大。應(yīng)用超聲刀采取頓銳結(jié)合的方法可以清楚地顯露腫瘤周?chē)难芤约捌⒀芘c胰腺之間的交通支，將其一一處理不僅避免了出血，更使手術(shù)過(guò)程從容不迫，有助于完成胰尾部與脾門(mén)的游離，達(dá)到將腫瘤完整切除和保留脾臟的目的。在單切口條件下，操作空間有限，使腹腔鏡與操作器械經(jīng)常出現(xiàn)相互干擾，但本例在不明顯增加手術(shù)時(shí)間的同時(shí)達(dá)到了較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)及美容的效果，說(shuō)明在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上經(jīng)臍單切口腹腔鏡胰腺手術(shù)是完全可行的。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，該術(shù)式有望成為治療胰腺良性疾病的又一新方法。

[1] Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg,1996,223:280-285.

[2] Kellogg TA,Horvath KD.Minimal-access approaches to complications of acute pancreatitis and benign neoplasms of the pancreas.Surg Endosc,2003,17:1692-1704.

[3] 趙國(guó)棟,劉榮,羅英,等.完全腹腔鏡胰腺鉤突部胰島細(xì)胞瘤剜除1例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8:845-846.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.004

110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院膽道血管外科

吳碩東，Email：wushuodong@yahoo.cn

2012-09-19)