于齊宏 杜奕奇 李兆申

·標(biāo)準(zhǔn)與討論·

急性胰腺炎的治療

于齊宏 杜奕奇 李兆申

急性胰腺炎(AP)按照病情的嚴(yán)重程度可分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩大類，其中SAP按照臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度可進(jìn)一步細(xì)分為中度(MSAP)和重度(SAP)[1]。按照病情的嚴(yán)重程度、病程的長短、并發(fā)癥的處理不同，AP的治療環(huán)節(jié)和措施也有所不同[2]。目前對SAP的救治模式已經(jīng)由過去的外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)為以內(nèi)科綜合治療為主，倡導(dǎo)微創(chuàng)介入、臟器功能支持的救治理念，在液體復(fù)蘇、腸內(nèi)營養(yǎng)、抗生素使用、益生菌應(yīng)用等關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)上也達(dá)成了一定的共識，因此有必要對《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》(以下簡稱《草案》)中關(guān)于AP的處理原則進(jìn)行重新審視。

因?yàn)锳P的處理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，治療環(huán)節(jié)眾多，無法按照MAP、MSAP和SAP的分類分別闡述，不同分類之間的治療措施有交叉，因此下述處理原則按照時(shí)間和AP的進(jìn)程排序，可以充分反映AP的治療特點(diǎn)。

一、發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

AP發(fā)病初期的治療原則是補(bǔ)充體液，維持水、電解質(zhì)平衡，能量、營養(yǎng)支持，減少及抑制胰腺分泌，防治局部及全身并發(fā)癥。發(fā)病之初應(yīng)密切監(jiān)測病情變化，檢測血、尿常規(guī)，糞便隱血，肝、腎功能，血糖，血電解質(zhì)，血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。SAP患者在入院后常規(guī)予以監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，病情危重時(shí)，每15～30 min測量一次，血壓趨于穩(wěn)定，可1～2 h監(jiān)測一次。保留導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量(尿量≥30 ml/h)，嚴(yán)格記錄24 h出入量。并予留置深靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。根據(jù)尿量、平均動(dòng)脈壓、心率、CVP、HCT的監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度及液體成分。同時(shí)評估患者的液體治療效果，評定患者的神志、口干、口渴及皮膚彈性恢復(fù)情況[3]。

常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

二、臟器功能的維護(hù)

因SAP可合并單個(gè)或多個(gè)臟器功能的衰竭(MODS)，因此SAP的搶救“黃金時(shí)間”在入院后48 h～7 d之間，需要對發(fā)生衰竭或損傷的器官予以支持。在容易受累的臟器中，肺臟、心血管和腎臟功能的衰竭最常見，因此也是治療的重點(diǎn)。

1．早期液體復(fù)蘇[4-9]：SAP時(shí)胰腺周圍及腹膜后大量滲出，早期可合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，毛細(xì)血管滲漏增加，體液從血管滲出至腹腔及腹膜后，是造成有效血容量丟失和血液濃縮的主要原因。因此SAP發(fā)病后一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行液體復(fù)蘇。通常建議第一個(gè)24 h輸注的液體總量占發(fā)病72 h輸液總量的33.3%，72 h內(nèi)有效的液體復(fù)蘇能夠顯著降低患者SIRS、MODS的發(fā)生率。但在48 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)得到改善時(shí)，額外的液體補(bǔ)充又會(huì)加重患者死亡，因此“控制性液體復(fù)蘇”策略已經(jīng)被廣泛采用。復(fù)蘇主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段。

第一階段要積極、快速擴(kuò)充血容量，同時(shí)要注意輸液速度。輸液速度過慢，則復(fù)蘇效果差；輸液速度過快，易出現(xiàn)急性肺水腫和低滲性腦病，而此時(shí)患者仍存在血容量不足，使治療處于被動(dòng)狀態(tài)，尤其是老年患者易出現(xiàn)此種情況。所以應(yīng)采用輸液泵，勻速補(bǔ)液，速度多控制在250～300 ml/h。補(bǔ)液時(shí)晶體早期采用生理鹽水和平衡液。膠體包括天然膠體和人工膠體，天然膠體包括血漿、白蛋白、少漿血；人工膠體包括羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐。目前有報(bào)道羥乙基淀粉能顯著降低腹腔內(nèi)壓力和機(jī)械通氣率。擴(kuò)容時(shí)要注意晶體與膠體的比例，一般認(rèn)為擴(kuò)容階段合適的晶體與膠體比例為2∶1，快速擴(kuò)容要在6 h內(nèi)完成。

第二階段調(diào)控液體的體內(nèi)分布，目的是排除第三間隙潴留的液體，同時(shí)治療由于快速擴(kuò)容時(shí)液體外滲導(dǎo)致的并發(fā)癥。補(bǔ)液量要根據(jù)患者前一日的總出量進(jìn)行調(diào)整，原則上要小于前一日的總出量。晶體與膠體比例調(diào)整至3∶1，輸注膠體后可給予小劑量呋塞米脫水治療。待SIRS緩解時(shí)結(jié)束液體復(fù)蘇。

2．針對急性肺損傷或呼吸衰竭的治療[10-11]：肺是SAP最早累及的器官，急性肺損傷(ALI)是發(fā)生MODS的始動(dòng)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加重可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。SAP導(dǎo)致ALI/ARDS的機(jī)制主要是多種炎性細(xì)胞因子相互作用引起的SIRS。ARDS是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。

SAP并發(fā)ARDS的診治強(qiáng)調(diào)“早診斷、早治療”。發(fā)生ALI時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治?，維持指尖脈氧在95%以上，。當(dāng)病情不能緩解進(jìn)展至ARDS、出現(xiàn)頑固性低氧血癥時(shí)，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道可給予糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)、減輕內(nèi)毒素反應(yīng)、改善微循環(huán)和清除自由基，達(dá)到阻斷炎癥中間環(huán)節(jié)，抑制瀑布式炎癥反應(yīng)的目的，從而改善通氣功能。應(yīng)用時(shí)機(jī)均為ARDS發(fā)生前1 d至發(fā)生后3 d，可用地塞米松或甲強(qiáng)龍。適當(dāng)延長療程(3～7 d)有助于提高救治效果，且不會(huì)加重感染。呼吸困難仍不見緩解時(shí)，給予氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)模式多采用同步正壓間歇指令通氣(SIMV)模式。通過每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。潮氣量<10 ml/kg，最高吸氣壓<35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，推薦行呼氣末正壓通氣(PEEP)治療，降低吸入氧濃度。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，腹壓降低、SIRS改善時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練，盡早脫機(jī)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等并發(fā)癥。

3．針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療[12-14]：SAP時(shí)的低血容量容易導(dǎo)致腎前性腎損傷，同時(shí)體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)釋放，病情進(jìn)展可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性損傷，進(jìn)而并發(fā)急性腎衰竭。有報(bào)道連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)可阻止SAP的多器官功能障礙，并可用于腹腔內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征的治療。CRRT的指征是：(1)伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；(2)早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；(3)SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；(4)伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；(5)伴胰性腦病。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。國內(nèi)有報(bào)道聯(lián)合持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)和連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)兩種模式，SAP的病死率(8.3%)顯著低于單獨(dú)采用CVVH治療的患者(46.2%)，因此主張二者聯(lián)合應(yīng)用。另外，國內(nèi)研究表明CRRT較傳統(tǒng)治療組血漿TNF-α、IL-1和IL-10的水平顯著下降，能清除體內(nèi)生成過多的促炎和抗炎細(xì)胞因子。

4．其他臟器功能的支持：出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物；彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)可使用肝素；上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對于SAP患者還應(yīng)注意腸道功能的維護(hù)，密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等，亦可給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

三、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用[15-19]

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，均主張?jiān)赟AP時(shí)使用。生長抑素及其類似物對緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用，因此主張應(yīng)用，但其最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)還有待探討。有報(bào)道在AP發(fā)生早期應(yīng)用奧曲肽(50 μg/h)72 h，對于預(yù)防肥胖患者進(jìn)展至SAP有一定作用，其機(jī)制是提高了血液中的生長抑素水平，并減少了炎癥因子。此外，多項(xiàng)研究也證實(shí)奧曲肽對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎有積極作用，但是有效劑量建議術(shù)前1 d內(nèi)大于0.5 mg。

蛋白酶抑制劑主張?jiān)缙?、足量?yīng)用，如烏司他丁能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)的各種酶(如胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等)的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，改善微循環(huán)狀況和組織灌注，保護(hù)器官功能免遭破壞，減少AP并發(fā)癥。

四、營養(yǎng)支持[20-26]

SAP早期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，亢進(jìn)的高分解代謝使得機(jī)體不能耐受營養(yǎng)支持，較早的營養(yǎng)支持反而加重機(jī)體負(fù)擔(dān)。此時(shí)早期治療主要為液體復(fù)蘇和維持水電解質(zhì)酸堿平衡。根據(jù)患者嚴(yán)重程度及營養(yǎng)狀態(tài)評估予以營養(yǎng)支持的開始時(shí)機(jī)，如禁食時(shí)間超過5～7 d，即使MAP也應(yīng)開始予以患者營養(yǎng)支持。

SAP的營養(yǎng)支持經(jīng)歷3個(gè)階段：腸外營養(yǎng)(TPN)模式、階段性營養(yǎng)支持模式和早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)模式，目前認(rèn)為EN優(yōu)于TPN。只要患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，應(yīng)實(shí)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)病48 h內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善預(yù)后。

早期的腸內(nèi)營養(yǎng)通過鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管，能夠通過降低腸道通透性從而降低內(nèi)毒素血癥及感染的發(fā)病率。目前腸內(nèi)營養(yǎng)最常用的途徑是鼻空腸管(NJ)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)兩種途徑。經(jīng)臨床實(shí)踐，內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管已經(jīng)成為當(dāng)前比較實(shí)用而成熟的操作。對于胃腸動(dòng)力恢復(fù)良好的患者，有經(jīng)驗(yàn)的操作者可在床旁無引導(dǎo)下盲放鼻空腸管，再到X線下調(diào)整鼻空腸管的位置，能減少患者外出搬運(yùn)時(shí)間和醫(yī)師在射線下暴露時(shí)間。

SAP營養(yǎng)需要量估計(jì)熱卡25～35 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)、蛋白1.2～1.5g·kg-1·d-1。予以腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，要注意調(diào)節(jié)速度及濃度，建議采用腸內(nèi)營養(yǎng)蠕動(dòng)泵，同時(shí)予以胃腸動(dòng)力藥改善胃腸動(dòng)力?？紤]患者耐受性，腸內(nèi)營養(yǎng)可先采用短肽制劑，再逐漸過渡到整蛋白制劑。要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑型的選擇。停止或減量腸內(nèi)營養(yǎng)的指征包括：腸道出血、機(jī)械性腸梗阻、腹痛、腹脹明顯加重；伴有一般情況惡化；膀胱壓>2.7 kPa。腸內(nèi)營養(yǎng)難以達(dá)到患者需要量則予以補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充，要及時(shí)評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整營養(yǎng)支持量。

五、抗生素應(yīng)用[27-32]

在AP治療過程中抗生素的應(yīng)用可分為治療性和預(yù)防性兩大類。預(yù)防性應(yīng)用指在患者無臨床感染證據(jù)時(shí)對其使用抗生素，以期預(yù)防胰源性感染的發(fā)生，而治療性應(yīng)用指對已經(jīng)發(fā)生感染的患者應(yīng)用抗生素治療。對于后者目前無明顯爭議，但對于預(yù)防性應(yīng)用爭議較多。

1．預(yù)防性應(yīng)用抗生素：SAP與非膽源性胰腺炎早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效一直存在爭議。既往認(rèn)為胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，因此預(yù)防性使用抗生素能夠顯著改善SAP預(yù)后，降低病死率，減少胰腺和胰周感染發(fā)生率。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則，推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。近期發(fā)表的多篇納入隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究的薈萃分析均顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低患者病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅能降低胰腺之外的感染發(fā)生率。對11項(xiàng)RCT研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，2000年以前的RCT研究分析顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素可顯著降低患者病死率，而2000年以后的分析則顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低患者病死率，這提示2000年以前的研究可能存在較嚴(yán)重的選擇偏倚。因此，目前在非膽源性胰腺炎(無論MAP或SAP)均不建議預(yù)防性使用抗生素。

2．治療性應(yīng)用抗生素：SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療的指征，以阻斷病原菌在局部及血行擴(kuò)散，減少晚期并發(fā)癥發(fā)生。SAP繼發(fā)感染應(yīng)采用抗生素的“降階梯”治療策略，即初始治療選用的抗生素要廣譜、強(qiáng)效，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，盡快調(diào)整抗生素以減少抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。對于SAP并發(fā)感染的初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌譜應(yīng)包括革蘭陰性和革蘭陽性的需氧菌和厭氧菌，推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案：(1)碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；(2)青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林-他唑巴坦；(3)第三代頭孢菌素+抗厭氧菌：頭孢吡肟+甲硝唑或頭孢他啶+甲硝唑；(4)喹諾酮+抗厭氧菌：環(huán)丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。療程建議1～2周，超過2周則極可能出現(xiàn)菌群失調(diào)和真菌感染。

SAP合并的真菌感染以腸源性條件致病菌為主，以念珠菌(假絲酵母菌)為多(依次為白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等)，其次為毛霉菌等。氟康唑?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的首選藥物，其他還有伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈等藥物。

六、益生菌應(yīng)用[33-36]

益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，維持腸道屏障功能，改善腸道微循環(huán)，減少腸源性毒素的產(chǎn)生和吸收，減少菌群易位，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，但益生菌應(yīng)用于SAP患者尚存在一定的爭議。既往認(rèn)為AP發(fā)病48 h內(nèi)補(bǔ)充腸道益生菌可降低SAP的病死率，但2004年有研究表明，益生菌治療SAP組菌血癥的發(fā)生率明顯高于對照組，并與病死率呈正相關(guān)。2008年來自荷蘭的研究報(bào)道，對于SAP患者預(yù)防性使用復(fù)合菌株的益生菌不但沒有降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)，相反會(huì)增加患者的病死率。作者推測應(yīng)用益生菌會(huì)增加SAP患者腸缺血事件發(fā)生率，其原因可能在于腸道給予的益生菌會(huì)增加腸道耗氧量，加重SAP時(shí)已經(jīng)存在的腸道血供不足，此外腸道菌量的高負(fù)荷可能加重腸道局部的炎性反應(yīng)，減少腸道微血管血流而引起缺血。近期有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防性益生菌治療與SAP的多臟器功能衰竭無相關(guān)性。目前對于SAP使用益生菌的擔(dān)憂主要在以下方面：(1)益生菌有潛在的感染能力，易誘發(fā)心內(nèi)膜炎和膿毒血癥等；(2)益生菌攜帶的多種酶(如硝基還原酶、氨基脫羧酶和糖苷酶等)可產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，會(huì)對機(jī)體尤其是胃腸道產(chǎn)生不利影響；(3)益生菌的免疫效應(yīng)可能引起超敏反應(yīng)等免疫不良反應(yīng)；(4)益生菌的耐藥性。因此，對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚未達(dá)成共識。此外，益生菌的最佳應(yīng)用時(shí)間尚未明確，有研究提示益生菌的最佳應(yīng)用時(shí)間是SAP患者發(fā)病的27～72 h，但尚缺乏大樣本多中心臨床研究的證據(jù)。

七、膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療[37-41]

《草案》推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的膽源性AP(膽道內(nèi)有結(jié)石)，如果符合重癥指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行ERCP鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)。ERCP下解除膽道梗阻或行EST雖然非常有效，但一旦造影劑進(jìn)入胰管或插管時(shí)進(jìn)入胰管則有加重胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此何時(shí)是膽源性AP行ERCP的最佳時(shí)機(jī)一直是討論的焦點(diǎn)。目前認(rèn)為膽源性SAP發(fā)病的48～72 h內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。2008年的薈萃分析表明，對于膽源性SAP早期行ERCP能夠降低胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但對SAP的病死率無直接影響，對膽源性MAP早期行ERCP與非手術(shù)治療相比較無明顯的優(yōu)勢。最新的薈萃分析表明，早期ERCP不能降低膽源性AP的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但是若伴有明顯的膽管炎或膽道梗阻表現(xiàn)，早期ERCP則有必要。

何時(shí)為膽源性AP患者行膽囊切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，目前一致認(rèn)為在胰腺炎恢復(fù)后應(yīng)該“盡早”行膽囊切除術(shù)。但外科醫(yī)師對“盡早”的理解不同，有學(xué)者認(rèn)為在胰腺炎剛剛恢復(fù)時(shí)立即行膽囊切除術(shù)。由于胰腺炎導(dǎo)致的水腫使得膽囊難以剝離，由此增加手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率，因此建議患者出院修養(yǎng)一段時(shí)間(通常1～3個(gè)月，依據(jù)患者AP的嚴(yán)重程度和胰周滲出情況)后再次入院行膽囊切除術(shù)。但是也有學(xué)者建議膽源性MAP適宜在行ERCP的基礎(chǔ)上，在本次住院期間行膽囊切除術(shù)，因?yàn)槌鲈汉蟮幕謴?fù)期間有胰腺炎再發(fā)或發(fā)生急性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此何時(shí)行膽囊切除術(shù)目前尚未達(dá)成共識。

八、AP局部并發(fā)癥的處理[1, 42]

1．急性胰周液體積聚(APFC)和急性壞死物積聚(ANC)的處理：目前認(rèn)為，大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行吸收，一般不會(huì)被感染。在這個(gè)階段穿刺引流可繼發(fā)感染，因而要避免干預(yù)，僅在感染性APFC或ANC時(shí)才有穿刺引流的指征。

2．胰腺假性囊腫和包裹性壞死(WON)的處理：無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6 cm且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予以微創(chuàng)引流治療。治療前要復(fù)查增強(qiáng)CT及MRCP，明確囊腫或WON與胰管的關(guān)系(是否相通)，通過內(nèi)鏡超聲(EUS)觀察囊腫或WON與胃壁的連接緊密程度。若與胰管相通，首選行ERCP置入胰管支架引流；與胰管不通，可行穿刺引流(B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流、EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃及十二指腸穿刺置管引流)或外科手術(shù)引流。假性囊腫由于內(nèi)部液化程度好，穿刺引流效果好。WON如病程時(shí)間短，內(nèi)含大量的壞死組織，內(nèi)容物黏稠，則引流效果差；病程越長，液化程度越好，引流效果越好。與假性囊腫不同，WON包含胰腺壞死組織或壞死的脂肪，必須通過經(jīng)皮穿刺引流、腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)清除。而假性囊腫即使感染也無非液體成分，大多數(shù)只需引流即可。

3．胰周膿腫或感染的處理：感染的假性囊腫或WON形成膿腫，目前首選穿刺引流，引流效果差則外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。穿刺引流的途徑首選經(jīng)皮穿刺引流，因?yàn)榻?jīng)皮引流可在CT或B超引導(dǎo)下，穿刺路徑選擇機(jī)會(huì)多，置入的引流管直徑粗，有利于黏稠膿液的引流，并且可多部位、多腔隙同時(shí)引流，可外接負(fù)壓吸引器，亦可待竇道形成后更換為具有沖洗和吸引雙重作用的雙套管，進(jìn)一步加強(qiáng)引流效果。相比之下，EUS下經(jīng)胃壁穿刺引流膿腫，僅靠置入支架無法達(dá)到引流效果，必須放置鼻膿腫引流管，以進(jìn)行持續(xù)地沖洗和有效地引流。

在胰腺膿腫完全包裹液化的情況下，內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)展現(xiàn)了較為確切的療效，但是當(dāng)胰腺膿腫含有較多感染性壞死組織而未完全液化時(shí)，置入鼻膿腫引流管和內(nèi)支架常不能充分引流膿液而影響治療效果。近年來國內(nèi)外報(bào)道的經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)是一種新型的微創(chuàng)介入技術(shù)。該技術(shù)在鄰近胰腺的胃壁造口，內(nèi)鏡直接進(jìn)入腹腔內(nèi)將感染的胰腺壞死組織在直視下用網(wǎng)籃清除。這一內(nèi)鏡技術(shù)具有經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的特點(diǎn)，效果不亞于外科手術(shù)。內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)一般在SAP發(fā)病4周后進(jìn)行較為安全，此時(shí)感染性壞死組織與正常胰腺組織分界清楚、胰腺膿腫完全包裹，有利于內(nèi)鏡在膿腔內(nèi)操作，而不至于引起胰腺膿腫破裂、出血或腹腔感染播散。此項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)一般選擇發(fā)熱等全身感染癥狀明顯、經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳的胰腺膿腫患者，CT等影像學(xué)檢查顯示胰腺膿腫沒有完全液化，含有較多感染性壞死組織，膿腔邊界與胃或十二指腸毗鄰，且病變至少在4 cm以上者，如果膿腔>10 cm則更易于內(nèi)鏡操作。因此，目前胰腺膿腫的治療模式已經(jīng)傾向于“階梯式”模式：經(jīng)皮穿刺引流-內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流-內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(NOTES)-外科手術(shù)。

九、AP全身并發(fā)癥的處理[43-46]

1．SIRS：烏司他丁可通過阻斷促炎性介質(zhì)的釋放，減輕SIRS的癥狀，并阻止AP向重癥化發(fā)展；糖皮質(zhì)激素能抑制多種促炎性介質(zhì)，顯著降低IL-6、IL-8及TNF-α的合成；血液濾過能夠下調(diào)血液中多種促炎性介質(zhì)水平。盡管上述措施可能針對SIRS有理論上的作用，但療效尚待大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

2．菌血癥或膿毒血癥：SAP患者度過SIRS期后，部分患者由于急性期過度消耗、機(jī)體抵抗力下降而進(jìn)入感染期。感染期分為全身感染期(發(fā)病3周至1月左右)和局部感染期(發(fā)病2～3個(gè)月)，有的患者兩期出現(xiàn)重疊。患者度過SIRS期還繼續(xù)出現(xiàn)高熱，或SIRS期過長，病情不見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)高熱，即考慮是否已出現(xiàn)感染。此時(shí)要進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，包括咽試子、痰、中段尿、糞便的培養(yǎng)。當(dāng)患者體溫超過38.5℃或出現(xiàn)寒顫時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡使用至窄譜抗生素，要足量足療程使用。對于臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以調(diào)整。積極有效的抗生素使用往往能夠控制患者的全身感染，使患者不進(jìn)入局部感染期。

3．腹腔間室綜合征(ACS)：SAP合并腹腔高壓時(shí)無需特殊處理，但合并ACS者應(yīng)采取積極的救治措施，因?yàn)锳CS容易導(dǎo)致MOF。除合理的液體治療、抗炎藥物的使用外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。早期合理的液體復(fù)蘇治療可預(yù)防ACS的發(fā)生。ACS的治療策略目前仍存在爭議。微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)是ACS有效的治療方法，對于開腹減壓治療的腹腔內(nèi)壓閾值至今缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究，尚待統(tǒng)一。有報(bào)道稱開腹減壓術(shù)比微創(chuàng)減壓更能夠降低SAP患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。

十、中醫(yī)中藥

單味中藥如生大黃，復(fù)方制劑如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。

十一、手術(shù)治療[47-63]

《草案》推薦壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。對于重癥病例，在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化非手術(shù)治療72 h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化是進(jìn)行手術(shù)治療或腹腔灌洗的指征。目前認(rèn)為，在AP早期階段，除因嚴(yán)重的腹腔間室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫或感染，在微創(chuàng)引流無效的情況下可考慮手術(shù)治療。國內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果表明，采用內(nèi)科治療為主的綜合救治模式可以將SAP的救治成功率達(dá)到90%以上，并且這種治療模式的改變也得到了外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。在以患者的病死率降低、住院時(shí)間縮短、費(fèi)用減少為一致的最終目標(biāo)的前提下，多學(xué)科協(xié)作的救治模式將得到進(jìn)一步推廣。

十二、其他措施

疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強(qiáng)制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.018

200433，上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email：zhsli@81890.net

2013-01-09)