彭濤 鄧德勇 謝美娜

老年靜止期翼狀胬肉兩種手術(shù)方法的臨床評(píng)價(jià)

彭濤 鄧德勇 謝美娜

目的 比較顯微鏡下單純翼狀胬肉切除與切除后聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植兩種手術(shù)方式對(duì)老年靜止期翼狀胬肉患者的治療效果。 方法 將＞65歲的原發(fā)性靜止期翼狀胬肉患者隨機(jī)分為兩組，A組行顯微鏡下單純翼狀胬肉切除術(shù)，B組在翼狀胬肉切除后行自體角膜干細(xì)胞移植，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月（平均10個(gè)月），觀察手術(shù)時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間（14．2± 1．3）min，明顯短于B組（24．1±1．2）min，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0．000）。而復(fù)發(fā)率比較，A組復(fù)發(fā)率6．67%（2/30），B組復(fù)發(fā)率3．33%（1/30），兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0．550）。 結(jié)論 兩種手術(shù)復(fù)發(fā)率均較低，但單純切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，對(duì)不能長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)或手術(shù)配合度較差的老年靜止期翼狀胬肉患者，可以作為首選手術(shù)方式。

翼狀胬肉 靜止期 手術(shù)

翼狀胬肉是眼科常見病，主要依靠手術(shù)治療，但術(shù)后的高復(fù)發(fā)率是困擾眼科醫(yī)師的一大難題。為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，在單純切除基礎(chǔ)上目前有許多改良手術(shù)，如聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、羊膜覆蓋術(shù)等，同時(shí)還有術(shù)中使用抗代謝藥物等。聯(lián)合手術(shù)明顯降低了復(fù)發(fā)率，但是加大了手術(shù)難度、可能增加損傷和產(chǎn)生新的手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究針對(duì)老年靜止期翼狀胬肉分別采取單純切除及切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植兩種不同手術(shù)方式，比較術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，探討更適合的手術(shù)方式。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2007-01—2010-12在本院行翼狀胬肉手術(shù)的患者74例（74眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組共38例（38眼），行顯微鏡下單純切除術(shù)；B組為聯(lián)合組，共36例（36眼），行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜干細(xì)胞移植。術(shù)后1個(gè)月失訪4例，3個(gè)月失訪4例，1年后失訪6例，故統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)來自隨訪資料完整的患者60例（60眼），A組30例（30眼），其中男17例（17眼），女13例（13眼），平均年齡（73±4）歲。農(nóng)民24例（24眼），非農(nóng)民6例（6眼）；B組30例（30眼），其中男16例（16眼），女14例（14眼），平均年齡（74±5）歲。農(nóng)民23例（23眼），非農(nóng)民7例（7眼）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）胬肉越過角膜緣≥3.0mm；（3）胬肉為原發(fā)性靜止期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血凝異常影響手術(shù)者；（2）合并瞼球粘連、眼瞼內(nèi)外翻、眼瞼閉合不全、角膜炎等眼表疾病者。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 A組 術(shù)前常規(guī)測(cè)眼壓，眼壓正常者予復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4～6次/d，共2～3d。術(shù)前15min予0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼，每5min 1次，共3次。手術(shù)均在顯微鏡下操作。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，于胬肉體部注射2%利多卡因注射液5ml+0.1%腎上腺素注射液，徹底清除角膜表面及結(jié)膜下增生組織，上下切除范圍至正常邊界外約3.0mm，內(nèi)至淚阜處，將鼻側(cè)球結(jié)膜向角膜緣鋪平，修剪超越角膜緣的球結(jié)膜，10-0縫線將結(jié)膜固定于角膜緣，0.9%氯化鈉注射液行結(jié)膜瓣下沖洗，去除血凝塊及殘留碎屑組織，復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，紗布包扎。

1.2.2 B組 術(shù)前處理同上，切除角膜表面及體部增生組織同A組，但在修整結(jié)膜緣時(shí)，暴露一方形鞏膜，于術(shù)眼顳上角鞏膜緣注射上述利多卡因注射液，于角膜緣部取適當(dāng)大小含健康角膜干細(xì)胞的結(jié)膜瓣（含4mm結(jié)膜組織及0.5mm透明角膜）。將所取結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移至裸露鞏膜區(qū)，角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)位吻合，用10-0尼龍線間斷縫合，取材區(qū)域暴露不作任何處理；其余步驟同A組。所有手術(shù)均為同1位醫(yī)生完成，手術(shù)順利。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天換藥，7d拆線。予妥布霉素地塞米松眼液滴眼，6次/d，一般3～4周停藥，用藥期間定期監(jiān)測(cè)眼壓，如高于正常則改予雙氯芬酸鈉眼液滴眼，對(duì)癥降眼壓治療。術(shù)后同時(shí)予人工淚液，根據(jù)眼部異物感的輕重調(diào)整用量及時(shí)間。術(shù)后1、3個(gè)月、1年復(fù)查。1.4 觀察與隨訪

1.4.1 一般資料和術(shù)前觀察項(xiàng)目 記錄全部患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、胬肉大小、職業(yè)及聯(lián)系電話等。記錄患者術(shù)前檢查結(jié)果，包括視力、眼壓等。

1.4.2 術(shù)中記錄項(xiàng)目 術(shù)中測(cè)量患者胬肉大小并記錄手術(shù)時(shí)間。

1.4.3 術(shù)后記錄項(xiàng)目 術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪，觀察結(jié)膜瓣及角膜愈合情況。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)分級(jí)方法分為4級(jí)。1級(jí)：手術(shù)部位呈正常球結(jié)膜外觀；2級(jí)：可見明確的新生血管伸向角膜方向，但無纖維組織增生；3級(jí)：在2級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖維組織增生，但未侵入角膜；4級(jí)：真性翼狀胬肉復(fù)發(fā)。本研究將4級(jí)定義為復(fù)發(fā)翼狀胬肉。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡及職業(yè)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.795、0.217、0.754）。

2.2 手術(shù)時(shí)間 A組手術(shù)時(shí)間（14.2±1.3）min，B組（24.7±1.2）min，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）。

2.3 復(fù)發(fā)情況 患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪1年后A組復(fù)發(fā)2例（復(fù)發(fā)率6.67%），B組復(fù)發(fā)1例（復(fù)發(fā)率3.33%），兩組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.550）。復(fù)發(fā)者其胬肉較薄，處于靜止期，長(zhǎng)入角膜緣約1.0mm，給予妥布霉素地塞米松眼液滴眼后充血減輕，予門診隨診，暫未予手術(shù)治療。

3 討論

我國(guó)翼狀胬肉患者總?cè)藬?shù)約為2 000萬～5 000萬[1]，其發(fā)病主要與紫外線等環(huán)境因素有關(guān)，種種誘因使角膜緣上皮屏障破壞，導(dǎo)致結(jié)膜變性、增生[2]。翼狀胬肉主要依靠手術(shù)治療，其手術(shù)指征為：影響視覺質(zhì)量、引起不規(guī)則散光或視物模糊、影響美容[3]。傳統(tǒng)的單純切除術(shù)復(fù)發(fā)率可達(dá)24%～89%[4-6]。從組織學(xué)上分析，復(fù)發(fā)被認(rèn)為是由殘留的具有轉(zhuǎn)化特征的成纖維細(xì)胞加速增殖和再度侵襲導(dǎo)致[7]。從臨床角度分析，復(fù)發(fā)與以下兩種情況有關(guān)：（1）術(shù)后炎癥反應(yīng)：手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活化及成纖維細(xì)胞增生，鞏膜表層新生血管浸入角膜，使翼狀胬肉組織殘留的成纖維細(xì)胞增生活化及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積，導(dǎo)致纖維血管形成；（2）手術(shù)技巧：有學(xué)者把翼狀胬肉定義為一種良性的腫瘤性增生，角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘存組織是術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，因此徹底清除翼狀胬肉及周圍變性筋膜組織是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)至關(guān)重要的因素。Hirst[8]等均認(rèn)為，擴(kuò)大面積的切除（包括翼狀胬肉組織完全切除、周圍組織的清理甚至淚阜的切除）及大面積的結(jié)膜瓣修補(bǔ)的手術(shù)方式，復(fù)發(fā)率幾乎為零。因此，如果徹底切除患者增生的胬肉組織，術(shù)后及時(shí)有效控制炎癥反應(yīng)，理論上可以降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率。

本研究發(fā)現(xiàn)老年靜止期患者有如下特點(diǎn)：（1）靜止期的胬肉組織及筋膜容易和角膜及結(jié)膜分離，術(shù)中易徹底切除，因此可以較大范圍切除胬肉，本研究中切除增生組織超過肉眼可見邊界約3.0mm；（2）針對(duì)老年患者結(jié)膜相對(duì)松弛情況，在切除明顯增生的結(jié)膜后，剩下的結(jié)膜基本可以覆蓋鞏膜至角膜緣，類似聯(lián)合手術(shù)中的結(jié)膜移植術(shù)；（3）術(shù)后炎癥反應(yīng)輕：局部炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后反應(yīng)也較活動(dòng)期胬肉明顯要輕；（4）顯微鏡下手術(shù)：顯微鏡下解剖層次清晰，可以精確切除病變組織，又可以最大限度的減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后反應(yīng)；（5）老年患者戶外活動(dòng)相對(duì)減少，好發(fā)因素降低，也有利于降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)單純切除術(shù)明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，這一點(diǎn)對(duì)老年患者非常重要。老年患者往往合并較多基礎(chǔ)疾病，無法長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)，若增加手術(shù)時(shí)間，患者往往不能較好配合，增加手術(shù)難度。

因此，筆者認(rèn)為顯微鏡下單純切除術(shù)是一種適合老年靜止期翼狀胬肉患者的手術(shù)方式。但本研究觀察時(shí)間較短，病例相對(duì)較少，該手術(shù)方式能否推廣尚需進(jìn)一步觀察。

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Comparison of two surgical modalities for senile resting stage pterygium

Pterygium Resting stage Surgery

2012-11-08）

（本文編輯：胥昀）

314000 嘉興，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院眼科

【 Abstract】Objective To compare the therapeutic efficacy of two surgical modalities for senile resting stage pterygium．Methods Seventy four elderly patients（74 eyes）with initial pterygium were randomly assigned to receive pterygium excision alone (group A,n=38)or pterygium excision combined with limbal epithelial autograft transplantation (group B,n=34)．All operations were performed by the same ophthalmologist．The post-operative follow-up periods ranged from 6-36 months with median of 10 months．The recurrence of pterygium and the surgical time of were observed．Results The mean surgical time (14．2±1．3m)in group A was significantly shorter than that in group B (24．1±1．2m,P=0．000)．The recurrence rate was 6．67%in group A and 3．33%in group B,respectively(P=0．55)．Conclusion Both modalities are safe for treatment of senile resting stage pterygium;but the pterygium excision alone needs less surgical time and is more suited for elderly patients．