金忠海 朱旭星

食管源性干咳的特點(diǎn)及處理

金忠海 朱旭星

慢性干咳是內(nèi)科及耳鼻咽喉科常見癥狀，病因復(fù)雜，通常包括鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘及胃食管反流等[1-2]，前兩者經(jīng)過檢查大多數(shù)可得以確診。然而，食管源性干咳由于反流癥狀隱匿，常被消化內(nèi)科、呼吸科及兒科醫(yī)生漏診和誤診，診斷相對較困難。本研究的目的是通過對261例食管源性干咳患者分析食管源性干咳的特點(diǎn)及處理。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年3月以慢性干咳就診于我院消化內(nèi)科門診的患者，入選條件：（1）年齡18歲以上，病程3個(gè)月以上；（2）經(jīng)耳鼻咽喉科及呼吸科排除鼻后滴漏綜合征、支氣管哮喘及支氣管異物等疾病；（3）否認(rèn)服用高血壓藥物史；（4）否認(rèn)上呼吸道感染及咳濃痰病史；（5）耳鼻咽喉科及呼吸科至少治療

3周以上，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)?；颊呓釉\后詢問有無上消化道癥狀（惡心、反酸、腹脹、腹痛）及既往上消化道疾病史，咳嗽與體位、飽食及時(shí)間（夜間或白天）的關(guān)系。此外，依據(jù)患者意愿進(jìn)行電子胃鏡及X線胸片檢查。

1.2 方法 261例患者按照奇偶數(shù)法分成兩組進(jìn)行診斷性治療。A組：口服奧美拉唑每次1片，2次/d，嗎叮啉每次1片，3次/d，羅紅霉素每次1片，2次/d；B組：A組基礎(chǔ)上加用孟魯斯特每次1片，1次/d。1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4周，治療期間忌吃辛辣食物、煙酒及夜宵，避免暴飲，反酸嚴(yán)重者囑睡眠時(shí)頭高較低位。每周門診復(fù)診1次。

1.3 療效評定 痊愈：治療2周，咳嗽次數(shù)明顯減少，4周時(shí)咳嗽完全消失；有效：治療2周，咳嗽次數(shù)明顯減少，但4周時(shí)仍有少量咳嗽；無效：治療4周咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)或反而加重。以痊愈和有效計(jì)有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 261例初次問卷時(shí)伴隨癥狀及其與體位、時(shí)間的關(guān)系 261例患者中，依次伴隨癥狀及與體位關(guān)系分別為：惡心211（80.8%）例，反流（酸）172（65.9%）例，腹脹、腹痛83（31.8%）例，既往有上消化道疾病史219（83.9%）例，否認(rèn)有上消化道疾病史42（16.1%）例，夜間或平臥位時(shí)加重246（94.3%）例，與體位無明顯關(guān)系15（5.7%）例。

2.2 261例患者胃鏡及X線胸片檢查 261例患者中173例有胃鏡檢查，其中，136例提示淺表性胃炎，82例提示反流性食管炎，11例提示膽汁反流性胃炎，3例提示萎縮性胃炎，1例提示胃潰瘍；239例進(jìn)行胸片檢查，除2例提示右下肺炎，其余未見異常。

2.3 兩組療效比較 隨訪4周，A組131例失訪19例，B組130例，失訪14例。4周時(shí)，A組（112例）：痊愈86例，有效25例，無效1例，有效率99.1%；B組（116例）：痊愈104例，有效12例，有效率100%。兩組痊愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.9，P＜0.05）；有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

3 討論

胃食管反流是慢性干咳的主要病因之一。然而，由于醫(yī)生、患者認(rèn)識誤區(qū)及胃食管反流癥狀的不典型，導(dǎo)致食管源性干咳通常被誤診。盡管消化內(nèi)科及耳鼻咽喉科醫(yī)生已經(jīng)關(guān)注到食管外咽喉癥狀，但主要集中于咽干痛、咽堵塞感等異常感覺研究[3-5]，而較少重視食管源性干咳。本文結(jié)果顯示，食管源性干咳具有以下特點(diǎn)：（1）食管源性干咳并不與胃鏡檢查結(jié)果平行。本文173例胃鏡檢查患者中，只有82（47.4%）例提示反流性食管炎。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，胃鏡檢查陰性的隱匿性反流性食管炎有時(shí)食管外癥狀比胃鏡檢查陽性患者更明顯[6-7]。而目前國內(nèi)外咽喉科學(xué)者提出了咽喉反流概念，酸性反流對食管下端不敏感，對喉咽非常敏感[8-9]；（2）食管源性干咳夜間加重，白天減輕；平臥位加重、直立位減輕。結(jié)果顯示，261例患者最初接診時(shí)246（94.3%）例主訴干咳在夜間或平臥位時(shí)加重，只有15（5.7%）例未明確干咳與體位的關(guān)系。這可能取決于酸反流與體位的關(guān)系，以往研究顯示平臥位酸反流比直立位時(shí)更明顯[10-12]，但與劉春麗等[1]的研究結(jié)果不同，他們認(rèn)為胃食管反流性咳嗽以餐后反流及立位反流為主；（3）X線胸片無明顯陽性體征。本文結(jié)果顯示，239例患者胸片中除2例提示右下肺炎，其余均未見異常。此2例患者經(jīng)口服奧美拉唑、莫沙比利及左氧氟沙星片1個(gè)月，復(fù)查胸片提示肺部未見明顯異常，因此，我們認(rèn)為右下肺炎可能與胃酸反流密切相關(guān)；（4）干咳癥狀與胃部癥狀不呈比例。最初接診的261例患者中，219（83.9%）例主訴既往有上消化道疾病史，然而42（16.1%）例否認(rèn)有上消化道疾病史，只有172（65.9%）例感覺反流（酸）癥狀。其原因可能是部分患者對反流癥狀不敏感或?qū)λ岱戳鞯哪褪苄暂^高，也有可能是正常劑量的酸反流并沒有刺激胃食管黏膜，然而可以刺激咽喉及氣管、支氣管黏膜[6，13-15]，但不論什么原因，干咳與反流癥狀的不平行是導(dǎo)致誤診的主要原因。

食管源性干咳一旦確診，處理并不困難。目前治療主要針對反酸的抑酸及促胃腸動力藥治療[16-17]。然而，我們的結(jié)果顯示，盡管兩組食管源性干咳患者有效率無顯著差異，但兩組痊愈率差異顯著。我們分析反流性食管炎引起的慢性干咳中，除酸性胃液反流刺激咽喉或支氣管黏膜引起咳嗽外，還有少數(shù)患者咽喉黏膜對酸性胃液過敏，引起過敏性咳嗽。而孟魯司特鈉是一種選擇性白三烯受體拮抗體，能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，具有抗炎、抗過敏的作用。此外，有研究表明，羅紅霉素是唯一具有促進(jìn)胃腸蠕動功能的抗生素[15]。由此可見，食管源性干咳可以伴隨過敏性癥狀，抑酸+促胃腸動力藥+抗過敏藥可有效緩解和控制癥狀。

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2012-11-06）

（本文編輯：田云鵬）

義烏市科技基金資助項(xiàng)目（2010-3-15）作者單位：322000 義烏市中心醫(yī)院消化內(nèi)科