范為民 李 艷 胡怡芳

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，安徽蕪湖 241001

·文獻綜述·

IgA腎病中西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)治療進展*

范為民 李 艷 胡怡芳

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，安徽蕪湖 241001

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)以及毛細(xì)血管袢呈彌漫顆粒狀或團塊狀沉積所引起的一系列臨床及病理改變的最常見的原發(fā)性腎小球疾病。多數(shù)IgA腎病患者呈慢性進行性發(fā)展，約有15%～40%的患者發(fā)展為終末期腎臟病[1]。因此，開展對IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)研究具有重大意義。本文就近年來國內(nèi)外治療IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)進展綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證分型

近幾年，中醫(yī)在IgA腎病證型方面的研究中取得了較大的進展，從其病因病機出發(fā)，研究其證候?qū)W規(guī)律。陳香美等[2]采取多中心流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查的方法，對1 016例IgA腎病患者進行中醫(yī)證候?qū)W研究，結(jié)果主證中以氣陰兩虛證最為多見，而脾腎陽虛證最少；但隨著年齡的增長，脾腎氣虛證患者比例下降，而脾腎陽虛證患者比例上升。兼證中以濕熱和血瘀證多見。王永鈞等[3]也采取流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查的方法，搜集1 148例IgA腎病患者的資料進行研究。結(jié)果表明，IgA腎病可以分為腎氣陰(血)兩虛證(腎虛證)、腎絡(luò)瘀痹證(瘀痹證)、風(fēng)濕擾腎證(風(fēng)濕證)、肝風(fēng)內(nèi)動證(肝風(fēng)證)、溺毒內(nèi)留證(溺毒證)。使得IgA腎病辨證簡明扼要，實用有效。

1.2 分期辨治

許多學(xué)者認(rèn)為IgA腎病具體分期，有利于更好的治療。徐建龍等[4]根據(jù)IgA腎病發(fā)病及病程演變的特點，將其分為急性發(fā)作期與慢性遷延期。急性發(fā)作期以邪實為主，臨床以風(fēng)熱襲肺證和下焦膀胱濕熱證最為常見，方用銀翹散、桑菊飲、導(dǎo)赤散等加減。慢性遷延期以本虛為主，病位主要涉及肝、脾、腎三臟。治腎選用六味地黃湯、參芪地黃湯等方劑；治肝選用逍遙散、丹梔逍遙散等方；治脾用參苓白術(shù)散、補中益氣湯、黃連溫膽湯、歸脾湯、橘皮竹茹湯等。臨床實踐取得了較好的效果。鄭平東[5]根據(jù)IgA腎病的發(fā)病及病機特點，把IgA腎病分成急性發(fā)作階段與慢性持續(xù)階段。急性發(fā)作階段分為三型：風(fēng)熱上擾證，以銀翹散加涼血止血藥；濕熱下注證，以小薊飲子加味；心火亢盛證，以導(dǎo)赤散加味。慢性持續(xù)階段分為四型：脾腎氣虛證，以參芪地黃湯加味；肝腎陰虛證，以杞菊地黃丸加味；脾腎陽虛證，以濟生腎氣丸加味；氣滯血瘀證，以血府逐瘀湯加減。這種分期與辨證方法在臨床上取得了較好的療效。

1.3 證候與腎臟病理的關(guān)系

鐘逸斐等[6]通過研究112例IgA腎病患者的臨床證候與腎臟病理的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肺脾氣虛型與氣陰兩虛型的病理分型較輕，以增生型為主；肝腎陰虛型相對病理分型較重，但仍以增生型為主；脾腎陽虛型病理分型最重，以硬化型病變?yōu)橹?。陳賢峰[7]收集180例IgA腎病患者的臨床與病理資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示，風(fēng)熱上擾證與風(fēng)濕內(nèi)擾證的新月體發(fā)生率明顯高于下焦?jié)駸嶙C、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證；且風(fēng)熱上擾證與風(fēng)濕內(nèi)擾證腎組織病理活動性病變的發(fā)生率、嚴(yán)重程度明顯大于其他證型。研究還發(fā)現(xiàn)，纖維素樣壞死與各中醫(yī)證型之間無相關(guān)性。

1.4 專方專藥

陳香美等[8-9]課題組采用前瞻性、多中心、雙盲雙模隨機對照試驗設(shè)計方案，以福辛普利為對照組，分別選取70例和131例患者，觀察腎樂膠囊和腎華片治療IgA腎病患者的療效。結(jié)果顯示，兩藥能夠有效降低患者的蛋白尿，改善患者的臨床癥狀，耐受性好，無不良反應(yīng)。林燕等[10]將90例IgA腎病患者分成治療組與對照組，治療組在基礎(chǔ)治療的同時加服腎絡(luò)寧，對照組加服腎炎康復(fù)片，觀察腎絡(luò)寧治療IgA腎病患者的臨床療效及安全性。結(jié)果顯示，腎絡(luò)寧組在臨床療效、中醫(yī)證候療效上均明顯高于對照組。并且明顯降低尿中紅細(xì)胞數(shù)量及減少尿蛋白。以上提示，腎絡(luò)寧能較好地改善患者臨床癥狀，保護腎小管功能，療效肯定，安全性好。余仁歡等[11]采取隨機對照試驗的方法，選取179例IgA腎病患者，分為治療組和對照組。治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上使用益氣滋腎顆粒，對照組則使用腎炎康復(fù)片。結(jié)果顯示，治療組蛋白尿恢復(fù)正常的比例為34.88%，尿蛋白定量平均下降的比例為42.6%，明顯優(yōu)于對照組，提示益氣滋腎顆粒在蛋白尿治療方面具有較好的療效。

2 西醫(yī)治療

2.1 糖皮質(zhì)激素

一項糖皮質(zhì)激素隨機對照試驗(RCT)[12]薈萃分析研究證實，從納入的386例IgA腎病患者研究中，糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病患者耐受性較好，且能夠有效的保護腎功能和降低蛋白尿，但要謹(jǐn)慎其對胃腸道等的毒副作用。Oshima等[13]的另一項薈萃分析表明：糖皮質(zhì)激素有益于成人IgA腎病中度蛋白尿的治療。日本的一項低劑量激素前瞻性臨床試驗[14]顯示，運用低劑量的激素治療IgA腎病，可以有效的降低尿蛋白和保護腎功能。

2.2 ACEI和ARB

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可以通過改變腎小球膜孔的選擇性，降低蛋白尿和腎功能惡化的進程。尤其對于有高血壓和蛋白尿的IgA腎病患者，更有益處[15]。Choi等[16]在ARB聯(lián)合激素的一項前瞻性研究中，納入50例IgA腎病患者，隨訪4年。結(jié)果提示，ARB聯(lián)合激素治療可以降低蛋白尿的排泄，改善腎臟的預(yù)后。Coppo等[17]臨床研究表明，ACEI和ARB聯(lián)合治療IgA腎病患者，有較好的降蛋白尿的效果。

2.3 環(huán)磷酰胺

Mitsuiki等[18]在臨床試驗中，對治療組的27例患者激素治療劑量為30 mg/d，兩年內(nèi)逐漸減至2.5 mg/d，環(huán)磷酰胺50 mg/d，連用6個月，5年的生存率為89.8%，而對照組8例患者，5年內(nèi)進入到終末期腎病。Rasche等[15]對于進行性加重IgA腎病患者，在環(huán)磷酰胺沖擊治療以后應(yīng)用霉酚酸酯的序貫療法，可以減慢腎功能下降的進程，減輕腎功能損害。

2.4 來氟米特與霉酚酸酯

Lou等[19]在RCT研究中，共納入60例IgA腎病患者，隨機分為來氟米特治療組和福辛普利對照組，觀察28周。結(jié)果顯示，來氟米特能夠有效的降低患者的蛋白尿且毒副作用較小，但與對照組無明顯差異。Tan等[20]在霉酚酸酯(MMF)治療IgA腎病的系統(tǒng)回顧研究中顯示，MMF治療對于早期的患者可以有效的降低蛋白尿，對于中晚期患者無任何益處，不能改善患者的預(yù)后。這些結(jié)果需要大樣本的的RCT研究證實。在另一項[21]薈萃分析中，納入4項RCT試驗，共168例患者，分析表明，MMF在 IgA腎病治療中，沒有顯著的減少蛋白尿或保護腎功能的作用。目前不支持IgA腎病患者常規(guī)使用MMF。

2.5 雷公藤多苷

國內(nèi)一項[22]薈萃分析從4項合格的納入188例參與者的RCT試驗中，表明雷公藤多苷是高效、安全的新型免疫抑制劑，可以有效的治療IgA腎病，其作用機制有待于進一步闡釋，并且需要在療效與安全性上進一步評估。

2.6 抗凝與抗血小板藥物

Taji等[23]日本學(xué)者所做的抗血小板藥物的薈萃分析，從納入的7項研究中，發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物能夠有效的降低蛋白尿，保護腎功能。但樣本量質(zhì)量較低，仍需要進一步的臨床試驗的驗證。

2.7 魚油

魚油的主要成分為二十碳五烯酸乙酯和二十二碳六烯酸乙酯，富含長鏈ω-3多不飽和脂肪酸。用其治療IgA腎病，目前有較大的爭議。Hogg[24]學(xué)者經(jīng)過研究認(rèn)為，魚油可以改善膜流動性及降低血小板聚集，具有降低蛋白尿及保護腎功能的作用。Fassett等[25]學(xué)者通過回顧25年來發(fā)表的有關(guān)魚油的資料，得出魚油在治療IgA腎病機制不明確，循證證據(jù)也不支持其作為IgA腎病的常規(guī)治療的結(jié)論。Pestka等[26]建議魚油治療IgA腎病需要大規(guī)模、大樣本的臨床試驗來驗證，并且從基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的層面來研究，采用生物標(biāo)記物等方法來解決治療上的爭議。

2.8 扁桃體摘除術(shù)

許多學(xué)者認(rèn)為扁桃體摘除術(shù)是延緩IgA腎病進展的有效措施，特別是對反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿IgA腎病患者。但也有學(xué)者認(rèn)為其并不是緩解臨床癥狀的獨立因素。如Chen等[27]通過進行臨床對照試驗，在54例行扁桃體摘除術(shù)與58例未行手術(shù)者進行對照比較，結(jié)果顯示扁桃體摘除術(shù)并不是緩解臨床癥狀的獨立因素，且兩組間腎臟存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Hiroyuki等[28]對激素的沖擊聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療和單純的激素沖擊治療進行了臨床對照試驗。在納入的55例患者中，治療組35例采取扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合激素沖擊治療，對照組采取單純激素沖擊治療。結(jié)果，治療組的聯(lián)合治療優(yōu)于單純的激素沖擊治療，表明扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合激素沖擊治療可以有效的緩解IgA腎病臨床癥狀。

3 不足與展望

3.1 中西醫(yī)治療的優(yōu)勢與不足

中醫(yī)在治療IgA腎病中具有毒副作用小，辨證論治等優(yōu)勢，如在腎功能正常西醫(yī)觀察階段或者使用激素和細(xì)胞毒藥物時，中醫(yī)可根據(jù)臨床病機及證候特點，采取辨證論治，減毒增效，對于緩解患者臨床癥狀，改善預(yù)后起到重要作用。但其有作用靶點不明確，辨證分型不統(tǒng)一，缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等不足之處。

西醫(yī)治療IgA腎病有起效快，靶點明確，近期療效好等優(yōu)勢，但毒副作用、缺乏針對性較強的個體化治療、效險比爭議較大仍為其重要不足。

3.2 展望

對于中西醫(yī)治療的優(yōu)勢與不足，今后要加強中西醫(yī)結(jié)合各方面的研究。完善中醫(yī)證候與西醫(yī)病理類型之間的關(guān)系研究，逐步總結(jié)與形成病理類型與證候之間的規(guī)律，從而更好的運用于臨床；加強中西醫(yī)基礎(chǔ)的研究，從中西醫(yī)兩方面闡述本病的發(fā)病機制與病理演化特點，以明確疾病的預(yù)后指導(dǎo)；開展大規(guī)模、多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐，增加中西醫(yī)結(jié)合治療本病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，為制訂具有我國特色的IgA腎病中西醫(yī)診療指南奠定堅實的基礎(chǔ)。

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*國家中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2012]32號)；安徽省中醫(yī)專科專病建設(shè)項目(衛(wèi)中醫(yī)藥秘[2011]521號)

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.06.016

2013-10-20)