詹楚寧 李 翔 張鴻升 程 俊 蒙曉明 戴七一

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001 2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530001

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)理療臨床治療進(jìn)展

詹楚寧1李 翔1張鴻升1程 俊1蒙曉明1戴七一2△

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 5300012廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530001

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝關(guān)節(jié)增生性骨關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎和退行性骨關(guān)節(jié)炎，是一種隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生率明顯增大的退行性關(guān)節(jié)疾病。本病的病理過(guò)程是以應(yīng)力集中部位的關(guān)節(jié)軟骨接觸面大面積纖維化為特點(diǎn)，并伴有軟骨下骨的骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣常常出現(xiàn)骨贅形成和骨的改建活動(dòng)，關(guān)節(jié)滑膜囊出現(xiàn)纖維化，與常見的滑膜非特異性炎癥[1]。它是一種以由膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變引起的，以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變，好繼發(fā)滑膜炎癥，以膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作性疼痛為主，并可伴有膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著全球人口老齡化日益加劇，KOA的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升，是老年人關(guān)節(jié)疼痛、致殘的主要原因。目前其治療多以延緩病程發(fā)展和緩解患者臨床癥狀為目的。西醫(yī)治療上多以對(duì)癥、緩解疼痛為主，少數(shù)甚至需要置換關(guān)節(jié)，但是手術(shù)并發(fā)癥會(huì)給患者造成極大痛苦，并導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。中醫(yī)理療在治療KOA方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，因而探索和總結(jié)中醫(yī)理療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有重要的臨床和社會(huì)意義?，F(xiàn)就近年來(lái)KOA的中醫(yī)理療臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 熏洗法結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療

駱書信[2]采用中藥(川烏、草烏、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、牛膝、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、桂枝、伸筋草、透骨草、薟草各10 g)熏洗并自主活動(dòng)治療老年KOA 46 例，按實(shí)際處理分析，納入46例，治療14 d后，顯效19例，好轉(zhuǎn)27例。治療前后患者癥狀、體征、日常生活受限程度的評(píng)分，治療前為(10.62±2.24)分，治療后7 d為(7.72±1.25)分，治療后14 d為(5.25±0.84)分，治療后與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本療法通過(guò)中藥熏洗促進(jìn)局部血供，改善局部微循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的清除，具有祛風(fēng)散寒、活血化瘀、抗炎止痛的藥物通過(guò)擴(kuò)張毛孔滲透肌膚，可緩解局部疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。同時(shí)重視保健指導(dǎo)以解除心理壓力和避免局部再損傷，對(duì)預(yù)防病變進(jìn)展、提高生活質(zhì)量具有積極意義。

梁美君等[3]將48例KOA患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各24例，治療組在中藥熏洗治療的同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組僅使用中藥熏洗治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)療程后，治療組優(yōu)、良、中和差的例數(shù)分別為10、12、1和1例，優(yōu)良率為91.67%；對(duì)照組分別為8、9、5和2例，優(yōu)良率為70.83%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合中藥熏洗治療KOA療效確切，做好熏洗前后的護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，對(duì)提高患者治療效果及減輕患者的疼痛有重要意義。

2 藥?kù)僦委?/h2>

柯清林[4]外敷止骨痛治療KOA患者60例，對(duì)照組給予扶他林治療，25 mg，口服，每日3次，共治療4周。采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)在用藥0、2和4周時(shí)進(jìn)行評(píng)估，觀察不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果表明，治療2 周后，治療組、對(duì)照組治療前后在3個(gè)子量表中所獲分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；用藥4 周后，兩組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；對(duì)照組治療2周后4 例出現(xiàn)胃痛、惡心、食欲減退的表現(xiàn)，治療4周后12例出現(xiàn)胃痛、惡心、食欲減退的表現(xiàn)。說(shuō)明外敷止骨痛對(duì)KOA有較好的治療效果，毒副作用小。

錢來(lái)軍[5]用中藥醋拌熱敷(當(dāng)歸、紅花、牛膝、川烏、草烏、蘇木、劉寄奴各15 g，伸筋草、透骨草、骨碎補(bǔ)各20 g，艾葉9 g，以上藥物每劑加陳醋250 g，攪拌均勻，熱炒裝入砂布袋中，待用。)治療KOA 68例，有效率為91.2%。中藥醋拌熱敷法利用藥物加熱后的熱能、藥物本身的作用以及陳醋的特殊作用，具有顯著功效。老陳醋是傳統(tǒng)中藥的組成部分和中藥炮制的重要敷料，有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、緩急止痛之功效，其主要成分是醋酸，其次是氨基酸、氯化鈉和糖，這些成分進(jìn)入機(jī)體可直接改變局部組織的理化環(huán)境，引起組織反應(yīng)性改變而達(dá)到止痛作用；熱能可使皮膚黏膜充血擴(kuò)張，使藥物的有效成分滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)，三者共同作用雖然對(duì)X 線片上所描述的增生部分改變不明顯，但由于其能改變局部組織的理化環(huán)境，控制炎性介質(zhì)的滲出，促進(jìn)局部血液和淋巴液的循環(huán)，吸收水腫，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫，消除對(duì)神經(jīng)的刺激，從而治愈或緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

傅秀珍等[6]用四子散藥?kù)僦委烱OA，對(duì)照組采用外涂扶他林軟膏，療程1周，分別于治療前及1個(gè)療程后應(yīng)用疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、目測(cè)類比定級(jí)法(VAS)及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)測(cè)試疼痛程度。結(jié)果表明，治療1個(gè)療程后，兩組PRI評(píng)分、VAS評(píng)分和PPI評(píng)分均有降低，而治療組下降更明顯。說(shuō)明采用四子散藥?kù)僦委烱OA，疼痛減輕程度優(yōu)于外涂扶他林法。

童培建等[7]自擬熏洗方(艾葉20 g，當(dāng)歸20 g，桑寄生20 g，牛膝20 g，劉寄奴20 g，獨(dú)活20 g，秦艽20 g，骨碎補(bǔ)20 g，路路通20 g，五加皮20 g，虎杖20 g，川烏30 g，草烏30 g，花椒l0 g，白附子10 g，干姜l0 g，紅花l0 g，伸筋草30 g，細(xì)辛6 g。上述藥物裝入布袋中扎好，放入搪瓷臉盆中，加水2 500 ml，浸泡約30 min，武火煎開后再文火煎10 min，最后再加入陳醋200 ml。)結(jié)合穴位敷貼治療KOA患者78例,總優(yōu)良率為87.38%，無(wú)1例關(guān)節(jié)發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 針灸

郭彥軍等[8]用小針刀配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療KOA患者368例，總有效率98.1%(361/368)；治療時(shí)間28～46 d，平均時(shí)間35 d；隨訪1年～2年零6個(gè)月，結(jié)果未見關(guān)節(jié)疼痛加重或重新出現(xiàn)任何不適。提示小針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，具有松解粘連、緩解肌肉痙攣、切開瘢痕組織、達(dá)到松解關(guān)節(jié)、調(diào)整力學(xué)平衡的作用。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，防止因活動(dòng)減少引起的關(guān)節(jié)退變，可以抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾、緩解疼痛，能迅速緩解關(guān)節(jié)腔內(nèi)的異常壓力及關(guān)節(jié)周圍肌肉的緊張、痙攣，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系及運(yùn)動(dòng)模式，可以保持或增加組織的伸展性，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，還可增加本體反饋，增加關(guān)節(jié)的位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)。功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)滑液的分泌和潤(rùn)滑功能，最大限度改善關(guān)節(jié)軟骨對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，有利于對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，可有效地松解關(guān)節(jié)囊、韌帶的粘連和攣縮，改善肌肉的血液循環(huán)，增加肌力，糾正或改善力線，促進(jìn)關(guān)節(jié)磨造過(guò)程，有利于關(guān)節(jié)康復(fù)、減少關(guān)節(jié)退變。三者密切配合、相互促進(jìn)，達(dá)到松解粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)局部的力學(xué)平衡，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)高應(yīng)力點(diǎn)、解決疼痛的目的。

吳建麗等[9]用電針治療KOA患者80例，對(duì)照組給予口服芬必得治療，結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組的臨床治愈率分別為42.5%和30.0%，總有效率分別為92.5%和80.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明電針治療KOA有顯著的療效，優(yōu)于口服芬必得。

葉青合等[10]對(duì)比針灸和手法治療KOA患者35例的臨床療效。結(jié)果表明，與治療前相比，治療2周后兩組患者疼痛和功能障礙均明顯改善，手法組僵硬有所改善，針灸組僵硬無(wú)改善；治療4周后兩組患者疼痛和功能障礙均顯著改善，手法組僵硬顯著改善，針灸組僵硬無(wú)改善；兩組治療在疼痛和功能障礙的緩解上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在僵硬的緩解上比較，治療2周后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針灸和手法均是治療KOA的有效方法，均可有效緩解疼痛和功能障礙，且在緩解疼痛方面兩法無(wú)明顯差異，手法治療還可有效緩解僵硬，臨床值得推廣應(yīng)用。

林樹茂等[11]對(duì)KOA患者80例實(shí)施針灸配合中藥離子導(dǎo)入治療。針刺取陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼、血海、豐隆等，交替取穴，虛證用補(bǔ)法，實(shí)證用瀉法，針刺得氣后，留針30 min，每日1次，12次為1個(gè)療程。經(jīng)2個(gè)療程治療，治愈48例(60.00%)，好轉(zhuǎn)27例(33.75%)，無(wú)效5例(6.25%)，總有效率93.75%。

4 其他

董海欣等[12]用中藥超聲透入治療KOA患者50例，對(duì)照組只進(jìn)行單純超聲波療法。兩組患者分別在治療前和治療10 d后采用VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能進(jìn)行評(píng)定。治療組的總有效率為92%，對(duì)照組的總有效率為68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后VAS評(píng)分與Lysholm評(píng)分較治療前有明顯改善(P<0.01)；治療后兩組患者VAS評(píng)分與Lysholm評(píng)分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明中藥超聲透入治療KOA具有顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

余闐等[13]用燈盞細(xì)辛注射液沖洗治療38例膝關(guān)節(jié)腔積液的KOA患者，對(duì)照組給予生理鹽水沖洗，觀察治療前后關(guān)節(jié)疼痛(休息痛和運(yùn)動(dòng)痛)、腫脹、壓痛、活動(dòng)度及行走情況綜合評(píng)分。同時(shí)測(cè)定治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α水平變化。兩組病例治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)均有明顯改善，但治療后治療組的臨床評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組的IL-1、TNF-α的水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明燈盞細(xì)辛注射液沖洗治療KOA有明顯療效。

5 總結(jié)和展望

KOA的治療目前尚無(wú)特效藥物或治療手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與年齡、機(jī)械性磨損、免疫反應(yīng)、自由基、骨內(nèi)壓增高、細(xì)胞因子作用、激素影響、蛋白酶影響等因素密切相關(guān)，對(duì)本病的治療也多以消炎鎮(zhèn)痛類藥物或手術(shù)治療來(lái)改善關(guān)節(jié)功能，效果不甚理想，且長(zhǎng)期服用此類藥物易引起諸多不良反應(yīng)，患者難以接受。目前治療主要有保守治療及手術(shù)治療兩種方案，保守治療西醫(yī)以口服非甾體類抗炎藥物為主，但該類藥物又往往表現(xiàn)出非常嚴(yán)重的胃腸道毒副作用，手術(shù)治療則給患者增加心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而通過(guò)臨床證實(shí)，中醫(yī)理療運(yùn)用整體觀念，辨證論治，運(yùn)用熏洗法結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療、藥?kù)僦委?、針灸、推拿按摩及針刀等多種手段綜合治療本病可以從根本上消除局部癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)而且安全性高，因此發(fā)掘中醫(yī)經(jīng)典治療方法，充分發(fā)揮中醫(yī)理療的治療優(yōu)勢(shì)，完善中醫(yī)理療治療的機(jī)制是今后努力的工作方向。

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2013-09-07)