加秀鳳 謝紀(jì)文 朱 銳 吳 琳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430022

由于肝纖維化的發(fā)展階段不同，其病機(jī)、病性、病位也不是一成不變的。治肝者，要知曉疏肝理氣、健脾祛濕、活血化瘀、滋養(yǎng)肝陰四大治法的階段性。疏肝健脾益氣以復(fù)本，活血化瘀利濕以治標(biāo)，到晚期，“邪氣日昌，正氣日削”，不耐攻伐，治療可用平和之品與滋陰柔肝藥物相伍以培元固本[1]。

1 疏肝理氣

因肝五行屬木，其性調(diào)達(dá)而惡抑郁，但肝臟一個(gè)重要的病理特點(diǎn)又恰恰是肝氣易郁，既喜調(diào)達(dá)又易抑郁這一矛盾決定了肝氣郁滯是肝病的重要病機(jī)之一。舉凡情志不遂、六淫、疫癘等，皆可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。同時(shí)，疾病發(fā)展過(guò)程中所產(chǎn)生的濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物亦可阻滯肝經(jīng)氣機(jī)。因此，慢性肝病臨床多有肝氣郁滯之癥候，證見(jiàn)兩脅不適、脘腹脹滿、納呆、嘔呃或失眠煩躁等。

《臨證指南醫(yī)案》云：“治肝之法，無(wú)非治用治本”。即治療肝病當(dāng)以恢復(fù)肝臟的生理特性為要。治宜疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯，以尊“木郁達(dá)之”之旨。

疏肝方藥常選用四逆散、柴胡疏肝散或逍遙丸化裁。

四逆散方中既有柴胡疏肝升清，達(dá)陽(yáng)于表；枳實(shí)寬中下氣，泄熱于里；更有白芍柔肝斂陰，甘草緩急調(diào)中，疏理為主，柔養(yǎng)次之。若熱象明顯者則選用質(zhì)重破氣之枳實(shí)以泄熱，熱象不顯者則選用質(zhì)輕性和之枳殼以疏理氣機(jī)。對(duì)于氣滯較輕者，可加用郁金、香櫞皮、佛手等芳香疏氣之品；若氣滯較重，則加用青皮、木香、香附等。該方加川芎、枳殼、香附即成為治療脅肋疼痛、寒熱往來(lái)之經(jīng)典方劑柴胡疏肝散。

逍遙丸方中之當(dāng)歸、白芍甘酸化陰而養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓甘溫以補(bǔ)脾益氣；柴胡、薄荷苦辛而涼，具有疏肝清熱祛邪之用；甘草甘平，緩急和中，諸藥共用，可使肝臟氣血通暢，疏泄條達(dá)。

理氣亦可分三焦用藥，如氣滯上焦見(jiàn)胸悶，加寬胸利膈之蘇子、蘇梗；納呆脘滿加枳實(shí)、厚樸、萊菔子以暢達(dá)中焦；氣滯下焦加用降香。

根據(jù)葉天士“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和”的思想，理氣藥物大多辛溫香燥，不利肝體。因此，疏肝處方用藥要講究清靈，制方宜小，藥量宜輕，若酌選枸杞、白芍、木瓜、沙參、當(dāng)歸、麥冬等則能制約疏肝藥之燥性，以免耗傷陰血。

2 健脾祛濕

脾居中焦，為后天之本、升降之樞機(jī)，主運(yùn)化，為氣血生化之源。肝木疏土，脾土榮木。若肝氣郁遏日久，則木盛克土，脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱。所以，在肝纖維化發(fā)展過(guò)程中，往往也表現(xiàn)出濕滯或濕熱蘊(yùn)結(jié)的病理變化，出現(xiàn)脅痛不適，腹脹，尤其食后脹劇，四肢乏力，大便溏薄或口苦心煩、溲黃、大便黏滯不爽，并可出現(xiàn)黃疸。且濕熱之邪纏綿難解，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，病癥膠結(jié)難解。若脾實(shí)則無(wú)土壅木郁之憂，氣血生化充足，肝體得其滋養(yǎng)而其用自調(diào)。因此，在疏肝不應(yīng)、理肝不效的情況下，遵《內(nèi)經(jīng)》“厥陰不治，取之陽(yáng)明”、“治厥陰應(yīng)調(diào)其中氣，使之和平”和《金匱要略》“肝病實(shí)脾”之訓(xùn)，培土榮木以復(fù)其舒暢條達(dá)之性，是治病求本之策。

化濕之品可分芳香化濕、淡滲利濕、退黃利濕、健脾利濕等不同，芳香化濕可選用藿香、佩蘭、厚樸花、扁豆花等；淡滲利濕可選用茯苓、澤瀉、薏苡仁、豬苓、車前子等；退黃利濕可選用茵陳、金錢(qián)草、垂盆草、虎杖、溪黃草等；健脾利濕則常以黃芪、茯苓、白術(shù)、太子參、蓮子肉等健脾之品配合去濕之品共同使用，以杜絕濕邪內(nèi)生之源。濕熱之邪，若濕偏重者，可用澤瀉、砂仁、蔻仁、茯苓、黃連、虎杖、田基黃、茵陳；有黃疸者，加重茵陳用量，加玉米須；轉(zhuǎn)移酶增高則加垂盆草、五味子；若水濕聚于腹中不去，加大腹皮、車前子、豬苓、澤蘭、陳葫蘆、瞿麥、半邊蓮、平地木、扁蓄以利水消腫；熱毒熾盛者，用龍膽草、蒲公英、敗醬草、雞骨草、梔子等清熱解毒。

《傷寒論》之茵陳蒿湯為清熱利濕之代表方，凡瘀熱在里，與濕邪相合發(fā)為陽(yáng)黃者，用該方治療，效如桴鼓。方中茵陳蒿清肝膽之熱，解肝膽之郁，配大黃使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?，配山梔使?jié)駸嶂皬男”愣?。臨床運(yùn)用時(shí)當(dāng)因癥制裁，如濕甚合五苓，熱重加三黃，若寒濕內(nèi)郁而為陰黃者，當(dāng)祛梔子、大黃，加干姜、附子使?jié)駸嶂皬年?yáng)而化。

但祛濕不可過(guò)于辛燥，治熱不可過(guò)于苦寒，否則會(huì)犯“虛虛實(shí)實(shí)之弊”，故在濕熱之邪有所減輕時(shí)，藥味及藥量亦宜相應(yīng)減少。

3 活血化瘀

《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在氣，久病必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血故也”。葉天士亦有“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”的論述。盡管肝纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，其中醫(yī)病機(jī)亦是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，但由于肝主藏血的生理特性決定了病理狀態(tài)下易致肝血瘀阻（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》曰：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問(wèn)何經(jīng)所傷，必留脅下，蓋主血故也”），且肝纖維化臨床亦多見(jiàn)脅下痞滿、脅痛、面色晦黯等癥，故“從瘀論治”是緊扣病機(jī)的關(guān)鍵[2－3]。

運(yùn)用活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)法，符合《內(nèi)經(jīng)》“客者除之”、“結(jié)者散之”、“留者攻之”的治療原則。活血化瘀使氣血運(yùn)行通暢，阻止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，不僅肝臟失養(yǎng)的狀態(tài)得到緩解，也可使藥力順利到達(dá)病所，充分發(fā)揮療效。

活血化瘀法大體可以分為和血法、破血法和活血法三類。和血法適用于病情較輕或正氣較弱的患者，常用藥物有丹參、當(dāng)歸、生地黃等；破血法多適用于正盛邪亦盛的患者，常用藥物有乳香、沒(méi)藥、莪術(shù)、水蛭等。活血法的作用介于和血法與破血法之間，常用藥物有姜黃、紅花、穿山甲、三七等，多適用于邪盛但正不衰的患者；臨床中也可將破血藥與和血藥相兼運(yùn)用，取其制之以峻，行之以緩之意。但忌用大隊(duì)破血祛瘀類藥重劑攻伐，不但欲速不達(dá)，反致藏血、統(tǒng)血之臟受害，脈絡(luò)破裂，迫血妄行，而現(xiàn)嘔血、便血之危重險(xiǎn)癥[4]。對(duì)血瘀兼有氣虛，當(dāng)益氣活血，常配伍黃芪、人參；血瘀兼有氣滯者，應(yīng)行氣活血，常配伍柴胡、枳殼、香附等；對(duì)血瘀兼有濕熱，當(dāng)清熱利濕活血，常配伍茵陳、梔子等；血虛血瘀，當(dāng)養(yǎng)血活血，常配伍當(dāng)歸、丹參等。此外，血瘀兼有陰虛者，當(dāng)滋陰活血；血瘀兼寒滯，當(dāng)溫經(jīng)活血，常選用桂枝、干姜、良姜等；血瘀兼血熱者，當(dāng)涼血活血；血瘀兼癥積，當(dāng)活血軟堅(jiān)。方法雖多，但要遵循“方從法出，法隨證立”的原則[5]。

在運(yùn)用活血化瘀法時(shí)要充分考慮到肝臟“體陰而用陽(yáng)”的特點(diǎn)，注重肝木的滋養(yǎng)和條達(dá)，用藥宜柔忌剛，以求勿傷肝體，多選用作用和緩的活血化瘀藥與軟堅(jiān)之品。當(dāng)然，若絡(luò)瘀深痼，可遵仲景下瘀血湯或鱉甲煎丸，利用蟲(chóng)類藥搜剔肝絡(luò)瘀滯，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通[6－7]。

4 柔養(yǎng)肝陰

清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升。全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”指出“肝體陰而用陽(yáng)”。若肝血充沛，則疏泄有度，陰平陽(yáng)秘，諸恙不作。若肝血不足，陰液枯少，則肝氣易于橫逆，動(dòng)則生風(fēng)，上冒清竅即表現(xiàn)為眩暈、耳鳴；游行擾絡(luò)則表現(xiàn)為衄血吐血[8]。

林佩琴《類證治裁》言：“大抵肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《內(nèi)經(jīng)》治肝之旨也”。慢性肝病患者，或因茍執(zhí)疏泄攻伐之法，久用辛香溫燥通利之品，藥過(guò)病所，劫其肝陰；或因肝病日久，脾失運(yùn)化，子令母虛，肝失所養(yǎng)；亦或因肝郁日久化熱，熱毒傷陰，以上諸癥，務(wù)必益陰柔肝，方可收“木德敷和，陽(yáng)舒陰布”之功[9]。

李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》曰：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即補(bǔ)肝?！瓑阉矗举囈詷s”。腎陰足則水調(diào)木榮，肝體得養(yǎng)，故滋水涵木是防止慢性肝病向肝硬化發(fā)展的重要一環(huán)[10－11]。

但補(bǔ)陰不可驟補(bǔ)，臨床常用南沙參、天冬、石斛、玉竹、女貞等養(yǎng)而不膩之品，若病情較甚，可酌用生地、桑葚子、龜板等大補(bǔ)之物。猛然大量進(jìn)補(bǔ)養(yǎng)陰之品，易滋膩礙胃而助濕，故滋養(yǎng)肝腎之時(shí)，要兼以顧護(hù)脾胃，臨床上在滋陰處方中可稍配陳皮、山藥之品以防滋藥膩胃[12－13]。

魏玉璜《柳州醫(yī)話》之名方“一貫煎”即是涵養(yǎng)肝陰之無(wú)上良方，該方沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞等滋養(yǎng)肝腎，柔潤(rùn)以馴肝臟剛悍之氣，獨(dú)加一味川楝子疏肝以遂其條達(dá)之性。

總的來(lái)說(shuō)，肝病的治療，有僅守疏散一法而統(tǒng)治諸癥者，有只顧攻伐，活血化瘀、清熱解毒者。因過(guò)用疏散攻伐而致變證叢生者屢見(jiàn)不鮮，諸如脅痛、腹脹、納呆久治不驗(yàn)；或氣短乏力，四肢疲軟，日漸消瘦者；或低熱纏綿者，醫(yī)者均應(yīng)反思治法和選方用藥的不周之處。

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