練祥 陳晨松 柯婷婷 朱平光 徐建榮 盛吉芳

新型布尼亞病毒感染4例臨床及流行病學(xué)分析

練祥 陳晨松 柯婷婷 朱平光 徐建榮 盛吉芳

2010年5 月中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在河南、湖北等6省從發(fā)熱伴血小板（PLT）減少患者血液中分離到一種新型病毒，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）[1-2]。2011年6月臺(tái)州陳華忠[3]報(bào)道浙江省首例，后舟山、義烏陸續(xù)報(bào)道。2012—05-09寧波市第四醫(yī)院院收治4例發(fā)熱伴外周血WBC、PLT減少患者，最后確認(rèn)SFTSV感染，其中1例死亡，現(xiàn)將其流行病學(xué)與臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 流行病學(xué)資料 4例患者均為象山西周鎮(zhèn)人，居住地屬于丘陵地區(qū)。其中男1例，女3例，年齡66～74歲，平均69.5歲。合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例、支氣管擴(kuò)張1

例、糖尿病1例。發(fā)病時(shí)間2例為5月份，另2例為8月份。2例患者屬于同村，分別在5、8份月發(fā)病，病前都有上山勞作史。1例患者發(fā)病前20d有額部昆蟲叮咬史（具體不詳），余3例無(wú)明確昆蟲叮咬史。4例患者均無(wú)外出史，而與患者密切接觸的家屬及醫(yī)務(wù)人員均未發(fā)病。2例同村患者的鄰居飼養(yǎng)羊群中發(fā)現(xiàn)蜱蟲，但經(jīng)寧波疾控中心檢測(cè)蜱蟲中均未檢測(cè)到SFTSV核酸。

1.2 臨床表現(xiàn) 4例患者均有發(fā)熱，體溫38～40.5℃，熱程1～14d。厭食納差乏力4例，肌肉酸痛3例，咳嗽、嘔吐各2例，頭痛、腰痛、腹瀉、意識(shí)不清各1例。體格檢查有淺表淋巴結(jié)腫大4例，尤以單側(cè)腹股溝、腋下、頸部為著，界限清，有明顯觸痛。皮膚出血點(diǎn)1例，相對(duì)緩脈1例，肝脾腫大1例。有2例并發(fā)肺部感染，1例并發(fā)腦梗死、低鉀血癥，1例并發(fā)感染性休克、病毒性心肌炎、呼吸衰竭、肝、腎多臟器功能衰竭死亡。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者血WBC、PLT均進(jìn)行性下降，血WBC最低降至（0.93～2.08）×109/L，1例降至1.0×109/L；PLT最低降至（4～42）×109/L，1例死亡患者降至4×109/ L。4例患者PLT分別在病后第6、7、10、20天降至最低，2例患者異型淋巴細(xì)胞升高。尿蛋白2例++++，1例++，1例+。肝功能異常3例，其中AST102～626 U/L，ALT50～326 U/L，ALB降至23.2～29.3g/L。心肌酶譜4例均異常，CK 762～5 679 U/L，CK-MB 43～124 U/L，LDH872～1 017U/L，升高幅度CK＞LDH＞AST＞ALT＞CK-MB。入院時(shí)CRP均正常。出現(xiàn)腎功能異常2例，Cr 193～245μmol/L。低鉀血癥2例：血鉀2.56～2.73mmol/L。4例患者D-二聚體均升高880～12 040μg/L。8月份發(fā)病的2例患者行T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定，1例正常，1例CD3+降低（44.8%），CD4+降低（19.3%），CD8+正常。余EB病毒-IgM、巨細(xì)胞病毒-IgM、科薩奇病毒-IgM、出血熱病毒-IgM均陰性；血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，肥達(dá)反應(yīng)均陰性。所有患者采血送至寧波疾控中心，經(jīng)RT-PCR檢測(cè)SFTSV核酸，并在省疾控中心復(fù)核，均呈陽(yáng)性。全部患者診斷符合衛(wèi)生部《發(fā)熱伴PLT減少綜合征防治指南（2010版）》。心電圖提示1例竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例頻發(fā)房早、頻發(fā)室早，頻發(fā)短陣房速及房顫。

1.4 治療與結(jié)果 入院后均給予利巴韋林抗病毒，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升血WBC等對(duì)癥支持療法。2例患者給予人免疫球蛋白10g靜脈滴注3d，白蛋白或血漿支持療法。1例死亡患者甲基強(qiáng)的松龍80 mg靜脈注射，2次/d，應(yīng)用6d。結(jié)果1例危重型死亡，3例治愈出院。

2 死亡病例介紹

患者 女，74歲。農(nóng)民；因“發(fā)熱3d”于2012年5月7日入院。有糖尿病、高血壓史10年，血糖、血壓控制尚可 。 查 體 ：T38℃ ，P86次/min，R19次/min，BP118/ 60mmHg，急性病容，右側(cè)腹股溝可及2～3枚直徑約1.0cm淋巴結(jié)，有壓痛，邊界清。心肺陰性。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛陰性。血常規(guī)：WBC 1.18×109/ L，Hb 100g/L，PLT 45×109/L，N 0.75×109/L，CRP5mg/L。尿常規(guī)：蛋白++++，紅細(xì)胞+++，糖++。肝功能：ALT 181U/ L，AST 439U/L，ALB 36.2g/L，A/G1.53，TBIL 6.5μmol/L，DBIL 1.6μmol/L，D-二聚體12 040μg/L。入院后予頭孢唑肟和左氧氟沙星抗感染，體溫波動(dòng)于39～40℃，感全身乏力，肌痛。5月10日加用利巴韋林0.4靜脈滴注，2次/d，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)用。5月11日上午意識(shí)改變，神志模糊，呼吸加快40次/min，高熱39℃，血壓下降86/40mmHg轉(zhuǎn)入ICU。全院會(huì)診后考慮SFTSV感染可能，加用甲基強(qiáng)的松龍80 mg靜脈注射，2次/d，擴(kuò)容補(bǔ)液，多巴胺、間羥胺升血壓，人免疫球蛋白10g靜脈滴注3d，比阿培南抗感染，機(jī)械呼吸，白蛋白與血漿交替使用。5月15日心電圖出現(xiàn)頻發(fā)房早、頻發(fā)室早，頻發(fā)短陣房速及房顫。腎功能Cr245μmol/L，K+2.73mmol/L，Na+151mmol/L。心肌酶譜：CK5 679 U/L，CK-MB124 U/ L，LDH1 017 U/L。寧波市疾控中心報(bào)告SFTSV核酸陽(yáng)性后送至浙江省疾控中心復(fù)核仍陽(yáng)性，遂確診為SFTSV感染，并發(fā)感染性休克，病毒性心肌炎，呼吸衰竭、肝、腎多臟器功能衰竭，屬于危重型。5月18日停用甲基強(qiáng)的松龍，5月19日體溫降至正常，發(fā)熱持續(xù)半個(gè)月。神志一直淺昏迷，5月21日PLT降至4×109/L。5月23日因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，出院2d后死亡。

3 討論

SFTSV從形態(tài)和基因組水平上屬于布尼亞病毒科的1個(gè)新屬，故被認(rèn)定為一種新病毒。2011年浙江省陸續(xù)確診9例患者，今年確診寧波地區(qū)首發(fā)的4例SFTSV感染。象山地處海島，本組4例患者均為老年農(nóng)民，同屬象山西周鎮(zhèn)，其中2例同村，居住地屬于丘陵山區(qū)，無(wú)外出旅游、打工史。同時(shí)送檢非西周鎮(zhèn)的發(fā)熱伴PLT減少的本地患者血液檢測(cè)SFTSV核酸均陰性，提示象山西周鎮(zhèn)為其疫區(qū)，以本土感染可能性大?；仡櫺哉{(diào)查近10年來(lái)每年都有3～4例發(fā)熱伴有血WBC、PLT減少、淺表淋巴結(jié)腫大的類似病例發(fā)生，筆者認(rèn)為寧波象山地區(qū)SFTSV流行可能已有較長(zhǎng)時(shí)間，這是老問題，新發(fā)現(xiàn)[4]。本組1例發(fā)病前20d有“蚊蟲”叮咬史，而且從鄰居飼養(yǎng)的羊群發(fā)現(xiàn)蜱蟲，余3例均無(wú)明確蜱咬史。張勇?lián)P等[5]認(rèn)為密切接觸急性期患者可能感染病毒，但未發(fā)現(xiàn)與4例患者密切接觸的家屬和醫(yī)務(wù)人員感染發(fā)病，無(wú)人源性感染依據(jù)。因此SFTSV感染傳播途徑尚不確定，值得進(jìn)一步探索。

SFTSV感染急性起病，主要表現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程長(zhǎng)達(dá)10d以上。本組1例重型患者高熱長(zhǎng)達(dá)半個(gè)月，同時(shí)有明顯納差乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉，繼而出現(xiàn)肝腎等器官功能損害。提示熱程越長(zhǎng)，體溫越高，病情越重。目前SFTSV感染病死率高達(dá)12%，與休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等多臟器功能衰竭有關(guān)。本組1例死亡患者有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，病程早期出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，后一直處于淺昏迷，死因與感染性休克，病毒性心肌炎，呼吸衰竭、肝、腎等多臟器功能衰竭有關(guān)。

SFTSV感染無(wú)特效治療，因此早期診斷尤顯重要。筆者認(rèn)為血WBC、PLT進(jìn)行性下降，伴有腹股溝、頸部、腋下單側(cè)淋巴結(jié)腫大有明顯觸痛，同時(shí)早期出現(xiàn)LDH、CK、AST明顯升高，但CRP在正常范圍，可以作為早期診斷SFTSV感染重要線索，需及時(shí)行血清學(xué)檢查確診。治療以對(duì)癥支持療法為主，應(yīng)及早應(yīng)用利巴韋林抗病毒。對(duì)于CD3+明顯下降患者及早應(yīng)用人免疫球蛋白3d以上可能有效。衛(wèi)生部診療指南[2]認(rèn)為目前尚無(wú)證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，應(yīng)當(dāng)慎重使用。筆者認(rèn)為當(dāng)患者病情進(jìn)展迅速，高熱不退，伴有神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，有重型傾向時(shí)，可酌情短期使用糖皮質(zhì)激素。由于SFTSV感染尚有許多未明確的地方如傳染源、傳播途徑、發(fā)病機(jī)制等，故如何規(guī)范有效的治療尚須進(jìn)一步探討。

[1]李德新．發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒概述[J]．中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,2011,25(2):81-84．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）[J]．中華臨床感染病雜志,2011,4(4):193-194．

[3]陳華忠,吳偉梯,徐建人,等．浙江省首例蜱叮咬感染SFTSV診治分析[J]．中華臨床感染病雜志,2011,4(4):195-196．

[4]張文宏,翁心華．新發(fā)布尼亞病毒引起發(fā)熱血小板減少綜合征：老問題,新發(fā)現(xiàn)[J]．中華傳染病雜志,2012,30(5):257-258．

[5]張勇?lián)P,熊亞莉,孫靜,等．發(fā)熱伴血小板減少綜合征16例臨床特征分析[J]．中華臨床感染病雜志,2012,5(2):89-90．

2012-10-15）

（本文編輯：胥昀）

315700 象山，寧波市第四醫(yī)院（象山縣第一人民醫(yī)院）感染科（練祥、陳晨松、柯婷婷、朱平光）；象山縣疾控中心（徐建榮）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科（盛吉芳）