楊巧燕 袁臨益

穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面的圍術(shù)期護(hù)理

楊巧燕 袁臨益

穿支皮瓣與肌皮瓣、游離軸型皮瓣相比有許多優(yōu)點(diǎn)，它保留了肌肉組織，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)好，供區(qū)破壞損失小”的原則[1]，可防止供區(qū)組織出現(xiàn)并發(fā)癥和功能減弱，是肢體軟組織缺損理想的三維組織重建皮瓣。采用此種皮瓣手術(shù)的患者，術(shù)后良好的護(hù)理對(duì)其順利康復(fù)有著重要的意義。近年來(lái)，本科對(duì)65例四肢軟組織缺損患者，采用各種穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，臨床效果滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-09—2012-11本科收治四肢軟組織缺損患者65例，其中男46例，女19例，年齡17～84歲，平均36歲。軟組織缺損原因?yàn)椋焊鞣N原因創(chuàng)傷37例，慢性潰瘍11例，術(shù)后創(chuàng)面感染17例。上肢軟組織缺損34例，下肢軟組織缺損31例，缺損軟組織面積2.0cm×1.5cm～33cm×16cm，平均17.5cm×8.75cm。

1.2 手術(shù)方法 急診或亞急診手術(shù)47例，擇期手術(shù)18例；供區(qū)位于上肢11例，下肢47例，軀干部7例；采用皮瓣帶蒂移植42例，游離移植23例；吻合皮神經(jīng)39例，未吻合皮神經(jīng)26例；供區(qū)直接縫合21例，游離植皮44例。

1.3 結(jié)果 61例皮瓣存活，另4例皮瓣因靜脈危象發(fā)生部分壞死，經(jīng)換藥等治療后痂下愈合。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者肢體創(chuàng)面皮瓣質(zhì)地良好，外形略臃腫，其中39例吻合皮神經(jīng)者穿支皮瓣恢復(fù)了保護(hù)性感覺(jué)；供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，功能未受影響。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備皮膚，手術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑，保證患者睡眠良好；術(shù)晨根據(jù)手術(shù)交接單認(rèn)真檢查核對(duì)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，囑患者進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱。

2.2 心理護(hù)理 創(chuàng)傷、疼痛的折磨及肢體外形的改變易使患者焦慮、暴躁、悲觀并發(fā)生睡眠障礙，再加上長(zhǎng)時(shí)間臥床、患肢制動(dòng)給患者帶來(lái)的極度不適，使其心理壓力更為加大。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，護(hù)士深入病房，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，耐心解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，采用認(rèn)真指導(dǎo)、放松訓(xùn)練等心理干預(yù)方法減輕和消除患者的不良情緒；并通過(guò)同類(lèi)患者現(xiàn)身說(shuō)法、展示既往同類(lèi)手術(shù)效果圖片資料，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功及術(shù)后功能康復(fù)、外形恢復(fù)的信心，消除不良心理因素，以最佳的心理狀態(tài)、適當(dāng)?shù)钠谕到邮苁中g(shù)治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 血管危象的預(yù)防 病房?jī)?nèi)保持無(wú)煙、安靜、整潔，室溫在23℃左右。術(shù)后患者保持絕對(duì)臥床10d，患肢抬高20°～30°并制動(dòng)。患肢輕度腫脹無(wú)需特殊處理，一般4d左右腫脹開(kāi)始消退，腫脹嚴(yán)重時(shí)可予抬高患肢、拆線、減張等處理。為避免患肢受壓及壓瘡的發(fā)生，在患者患側(cè)腰背部墊軟墊或翻身墊，并協(xié)助患者每小時(shí)側(cè)身15min。皮瓣處用40～60W紅外線燈持續(xù)局部照射（距離30～40cm），采用溫水換藥，避免寒冷刺激。隨時(shí)觀察傷口滲血情況和石膏包扎的松緊度，密切監(jiān)測(cè)皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細(xì)血管情況的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象。觀察皮瓣要在自然光線下進(jìn)行，通過(guò)一看、二摸、三壓、四測(cè)的方法來(lái)確定皮瓣的血運(yùn)，靜脈回流不暢多表現(xiàn)為皮瓣顏色逐漸加深，而后轉(zhuǎn)為紫紅色或青紫瘀斑點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)瘀斑、水泡、局部皮膚溫度下降等[2]。毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是早期發(fā)現(xiàn)靜脈危象簡(jiǎn)便而有效的監(jiān)測(cè)手段，靜脈回流受阻時(shí)，皮瓣的血管內(nèi)壓升高，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)速度加快[3]。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并作及時(shí)處理。本組4例患者術(shù)后8～36h出現(xiàn)皮瓣溫度低，顏色略暗紫紅，局部腫脹明顯，表面出現(xiàn)水泡，及時(shí)通知醫(yī)生，立即拆線，消除血腫，2～6h后皮瓣溫度逐漸上升，顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，腫脹減輕，靜脈回流改善。另1例術(shù)后19h皮瓣發(fā)生動(dòng)脈危象，經(jīng)局部注射罌粟堿針及紅外線照射2h后緩解。

2.3.2 疼痛的護(hù)理 疼痛可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致皮瓣血管痙攣，誘發(fā)凝血狀態(tài)，影響皮瓣血液循環(huán)，從而降低手術(shù)成功率[4]。同時(shí)，疼痛影響患者的睡眠，加重其焦慮、緊張等不良情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，細(xì)心觀察患者的反應(yīng)，認(rèn)真全面評(píng)估患者的疼痛，盡力為其創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境，減輕其焦慮和恐懼等不良心理反應(yīng)；并采用暗示、想象、聊天、看電視、聽(tīng)音樂(lè)等方法引導(dǎo)其放松及分散注意力，提高疼痛閾值，以減輕疼痛。此外，根據(jù)疼痛階梯治療方法按醫(yī)囑及時(shí)給予有效鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)按醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，而不是待疼痛難以忍受時(shí)再給藥。

2.3.3 便秘 麻醉、臥床、胃納減退均使腸蠕動(dòng)減慢，患者易發(fā)生便秘。故應(yīng)重視對(duì)患者的早期飲食教育，鼓勵(lì)其進(jìn)食粗纖維、促使腸蠕動(dòng)及易消化的食物（如香蕉、獼猴桃或蜂蜜），避免進(jìn)食產(chǎn)氣多的食物（如牛奶、豆制品、甜食），并按摩、熱敷腹部，以防便秘、腹脹。本組患者術(shù)后發(fā)生便秘4例，給予開(kāi)塞露或果導(dǎo)片口服后3例效果滿意，1例出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腹痛，予禁食、胃腸減壓、肥皂水清潔灌腸排出成形糞塊后癥狀緩解。嚴(yán)重腹脹患者在肥皂水清潔灌腸前需明確腹脹原因。

2.3.4 墜床/跌倒的預(yù)防 患者長(zhǎng)時(shí)間臥床及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物后，起床過(guò)快易引起直立性低血壓，出現(xiàn)一過(guò)性眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)甚至跌倒。因此，患者可下床時(shí)，指導(dǎo)其避免突然改變體位，在有人照看的條件下，緩慢起床，先半臥位、端坐位，然后坐床沿邊，再站立，循序漸進(jìn)，每項(xiàng)動(dòng)作保持?jǐn)?shù)分鐘，無(wú)頭暈、眼花等不適感覺(jué)后再行走。本組1例患者因急于起床上洗手間跌倒，幸有人攙扶，緩慢倒地，未發(fā)生損傷。

2.3.5 供區(qū)早期并發(fā)癥的預(yù)防 皮瓣供區(qū)早期可發(fā)生移植皮片壞死、傷口感染等并發(fā)癥，護(hù)理時(shí)要注意保持肢體制動(dòng)，創(chuàng)面用無(wú)菌敷料加壓包扎，保持干燥，如有潮濕及時(shí)更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作，一旦出現(xiàn)異味或嚴(yán)重瘙癢、疼痛等不適，需及時(shí)打開(kāi)敷料檢查并作相應(yīng)處理。

2.3.6 用藥后不良反應(yīng)的觀察護(hù)理 本組患者需大劑量聯(lián)合使用擴(kuò)血管、抗凝和防止血管痙攣的藥物，正常的凝血功能受到影響。因此，用藥后注意觀察患者有無(wú)鼻出血、皮下出血情況。本組1例患者出現(xiàn)鼻出血，采用按壓鼻翼等方法難以止血，請(qǐng)五官科醫(yī)生會(huì)診用凡士林紗條填塞鼻腔，同時(shí)減少抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物的用量，48h后拔出凡士林紗條后未再出血。長(zhǎng)期大劑量使用擴(kuò)血管藥物常引起遲發(fā)性皮膚瘙癢，一般在用藥后數(shù)天甚至停藥后出現(xiàn)，夜間癥狀比白天明顯，情緒激動(dòng)時(shí)容易發(fā)生，瘙癢的同時(shí)不伴有皮疹或皮膚顏色的改變，常影響睡眠。若發(fā)生皮膚瘙癢可用爐甘石洗劑涂抹，囑患者不能用熱水擦拭，不抓撓，保持皮膚完整性。停藥半年后癥狀可逐步自行消退。另外，使用低分子右旋糖酐可發(fā)生腹脹、腹痛、過(guò)敏等不良反應(yīng)，停藥后可自行消失。本組3例患者在用藥后30min時(shí)出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心等現(xiàn)象，腹痛為輕度絞痛，給予減慢滴注速度、局部熱敷后緩解。

2.4 功能康復(fù)

2.4.1 皮瓣感覺(jué)缺失的安全宣教 皮瓣成活之前感覺(jué)缺失，指導(dǎo)患者在感覺(jué)恢復(fù)之前避免接觸熱、冷和銳器物品，避免使用小把柄工具等，保持無(wú)感覺(jué)區(qū)皮膚的柔軟及彈性。皮瓣成活后在康復(fù)師的指導(dǎo)下，用針刺、冷、熱、深壓刺激等手段，讓患者去體會(huì)每一種感覺(jué)的特點(diǎn)，并按閉眼-睜眼-閉眼的過(guò)程反復(fù)訓(xùn)練，使其重新建立感覺(jué)信息處理系統(tǒng)。

2.4.2 感覺(jué)再訓(xùn)練 感覺(jué)再訓(xùn)練可分為早期訓(xùn)練和晚期訓(xùn)練，早期主要是觸覺(jué)定位、定向的訓(xùn)練；后期主要是辨別覺(jué)訓(xùn)練。若存在感覺(jué)過(guò)敏，則脫敏治療在感覺(jué)訓(xùn)練之前進(jìn)行。術(shù)后第3周開(kāi)始訓(xùn)練，先在患者四肢上用有色筆畫(huà)出感覺(jué)缺失區(qū)域，并用鉛筆擦頭、針頭、冰袋、溫水袋等分別由近及遠(yuǎn)刺激，患者先睜眼觀察訓(xùn)練過(guò)程，然后閉上眼睛，將注意力集中于所感覺(jué)區(qū)，再睜眼確認(rèn)，如此反復(fù)，每日3次，每次10～15min。當(dāng)患者能準(zhǔn)確辨認(rèn)刺激部位，有了定位覺(jué)以后，便可開(kāi)始辨別覺(jué)訓(xùn)練。開(kāi)始時(shí)用粗細(xì)顆粒不同的砂紙?jiān)谄ぐ晟陷p輕滑動(dòng)，仍以睜眼-閉眼-睜眼程序訓(xùn)練，如此反復(fù)，至患者回答正確為止。然后依次用紡織品、硬幣、螺帽辨別訓(xùn)練，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每日3次，每次10～15min。感覺(jué)進(jìn)步時(shí)可縮小物體接觸面的差異后再反復(fù)訓(xùn)練，對(duì)感覺(jué)障礙的皮膚區(qū)應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，防止?fàn)C傷或擦傷[5]。

2.5 出院指導(dǎo) 出院后繼續(xù)指導(dǎo)患者功能鍛煉，每天按摩患肢，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)3～4次，每次5～10min，后期逐漸以肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)為主，增強(qiáng)患肢活動(dòng)和持重能力；冬天注意防寒保暖，戴手套，避免患肢凍傷，避免接觸高溫物體以免燙傷；同時(shí)配合理療，促使皮瓣的感覺(jué)及肢體功能恢復(fù)。

3 小結(jié)

應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)疼痛護(hù)理，正確實(shí)施抗凝、抗血管痙攣治療，注意觀察血管危象，對(duì)皮瓣修復(fù)術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和處理，正確開(kāi)展康復(fù)護(hù)理和指導(dǎo)患者出院后及早進(jìn)行功能鍛煉，有助于促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。

[1]侯春林,顧玉東．皮瓣外科學(xué)[M]．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006: 79-81．

[2]吳蓉,徐華萍,蔡麗紅,等．防止皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣回流障礙的圍手術(shù)期護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志,2004,39(9):664-665．

[3]張開(kāi)玲,王述波,高娟．游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的原因及處理[J]．中醫(yī)正骨,2002,14(5):54．

[4]穆廣態(tài),李峰,康志血,等．游離皮瓣移植修復(fù)四肢復(fù)雜性軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志,2003,28(3):252-253．

[5]顧玉東,王澍寰．手外科學(xué)[M]．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:270-271．

2012-12-31）

（本文編輯：沈叔洪）

317000 臨海市第一人民醫(yī)院骨科