（1南充市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川南充637000；2南充市第二人民醫(yī)院心身科）

從藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討醫(yī)院臨床藥學(xué)開展的切入點(diǎn)

張德倫1陳林2沈?qū)幤?姚鵬1任衛(wèi)國1李偉民1

（1南充市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川南充637000；2南充市第二人民醫(yī)院心身科）

目的：探討臨床藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。方法：系統(tǒng)分析臨床藥師參與1例卡馬西平致剝脫性皮炎患者給藥方案的制定、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測及用藥教育等個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：通過實(shí)施個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可明顯提高患者用藥的安全性、有效性和合理性，改善患者預(yù)后。結(jié)論：藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)是臨床藥師開展工作的重要切入點(diǎn)。

臨床藥學(xué)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；卡馬西平；剝脫性皮炎

查體：體溫38.7℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血壓118/64 mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，精神差，查體不配合，顏面部腫脹、充血，皮膚、鞏膜無黃染，全身皮膚干燥浮腫、未見皮疹、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心律齊，心界不大，肝、脾未捫及，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴正常，雙下肢無水腫，移動(dòng)性濁音陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.31×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.93×109/L，中性粒細(xì)胞百分比32.5%；生化常規(guī)：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶174 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶155 U/L，總膽紅素63.1 μmol/L，直接膽紅素 55.4 μmol/L；B超：肝大、脾大、腹腔淋巴結(jié)腫大。

入院診斷：腹腔感染？肝功能損害。

2 病情變化及藥物治療過程

入院第1天：患者入院后給予頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉ivgtt，2.0 g，bid，奧硝唑1.0 g，ivgtt，bid抗感染治療；谷胱甘肽2.0 g，ivgtt，qd護(hù)肝治療；同時(shí)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液等對(duì)癥、支持治療。

入院第2天：患者出現(xiàn)高熱（39.0℃），全身皮膚現(xiàn)紅色皮疹，面部及全身腫脹加劇。

入院第4天：患者全身皮疹進(jìn)行性加劇，脫屑，呈魚鱗樣改變，全身皮膚黃染，伴高熱，口腔黏膜出現(xiàn)損傷、出血。經(jīng)臨床藥師會(huì)診分析認(rèn)為可能是由藥物引起的剝脫性皮炎，經(jīng)臨床藥師耐心詢問，患者自述于1月前診斷為癲癇，并持續(xù)自行服用卡馬西平片0.1 g，tid治療，遂確診為卡馬西平所致的剝脫性皮炎、藥物性肝損害、重癥肝炎。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①臨床藥師結(jié)合患者病情查閱資料為患者重新制訂了治療方案，停用卡馬西平；抗過敏：甲基強(qiáng)的松龍80 mg，ivgtt，qd，待癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量；抗組胺：酮替芬，1 mg，po，bid，氯雷他定10 mg，po，qd；預(yù)防感染：頭孢唑林鈉0.5 g，ivgtt，tid；護(hù)肝：谷胱甘肽2.4 g，ivgtt，qd；預(yù)防癲癇發(fā)作：口服加巴噴丁，第 1天 300 mg，qn，第2天300 mg，bid，之后 300 mg，tid；補(bǔ)充水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持治療；收斂、保護(hù)皮膚：爐甘石洗劑外用。②臨床藥師協(xié)助護(hù)士為患者制訂了個(gè)體化護(hù)理方案：實(shí)行單獨(dú)病房保護(hù)性隔離，定期空氣消毒，保持室溫穩(wěn)定22～ 25℃；密切觀察生命體征及皮損變化；加強(qiáng)損害黏膜的護(hù)理；加強(qiáng)心理護(hù)理。

入院第5天：患者病情穩(wěn)定，癥狀有所緩解，體溫38.1℃，皮疹無加劇。臨床藥師將該患者情況列為特殊監(jiān)護(hù)對(duì)象，定期隨訪，監(jiān)測其體溫、血常規(guī)、肝功能及皮疹變化情況。

入院第21天：經(jīng)治療，患者皮疹消退，肝功能改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

臨床藥師的使命是提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證病人用藥的安全、有效。藥學(xué)監(jiān)護(hù)能促進(jìn)藥物的合理使用，提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)，預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生，提高病人的生命質(zhì)量，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用[2]。臨床藥師應(yīng)從以下幾方面對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與臨床治療。

3.1 不良反應(yīng)監(jiān)測

不良反應(yīng)監(jiān)測是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容，也是臨床藥師開展工作的重要切入點(diǎn)。本案例中不良反應(yīng)的監(jiān)測更是臨床診治的關(guān)鍵。入院時(shí)，由于患者的刮宮術(shù)病史以及其高熱、白細(xì)胞數(shù)增高等臨床表現(xiàn)，致使醫(yī)師誤診為“腹腔感染”，延誤了救治，導(dǎo)致病情惡化。后經(jīng)臨床藥師仔細(xì)分析患者的病史、用藥史及病情演變，遂認(rèn)為本患者病情為卡馬西平特殊的不良反應(yīng)所致，從而協(xié)助臨床醫(yī)師明確了診斷，制定了新的治療方案，為后期患者的救治起到了十分重要作用，改善了患者預(yù)后。這充分體現(xiàn)了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的重要作用。

卡馬西平又名酰胺咪嗪，作為治療癲癇的首選藥物，同時(shí)對(duì)治療神經(jīng)痛也有較好的療效，臨床應(yīng)用廣泛?？R西平致剝脫性皮炎是一種特異性反應(yīng)，屬于遲發(fā)性全身性過敏反應(yīng)，潛伏期2～40天，平均為13天，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在1/1 000～10/1 000[3]。臨床上開始多表現(xiàn)為發(fā)熱或皮疹，皮疹分布廣泛，為全身性的皮膚黏膜受累，其后1～2天內(nèi)皮疹逐漸增多，若未得到及時(shí)處理，損害會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，出現(xiàn)黏膜及內(nèi)臟損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4]。本案例中患者病情完全符合卡馬西平所致重癥藥疹的特點(diǎn)：潛伏期長、起病急、病情重、進(jìn)展迅速、累及全身多臟器等。故臨床藥師建議停用卡馬西平，并給予抗過敏治療，被醫(yī)師采納，患者停用卡馬西平后經(jīng)治療病情得以控制，并逐步好轉(zhuǎn)。

3.2 協(xié)助醫(yī)師制定治療方案

臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定合理治療方案、促進(jìn)臨床合理用藥是其進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵內(nèi)容，也是開展臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容。

3.2.1 對(duì)藥物的選擇及應(yīng)用提出合理建議 臨床藥師應(yīng)從藥物的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)及藥物的劑型、廠家、給藥途徑、用法用量等方面提出建議，促進(jìn)臨床藥物的合理應(yīng)用。本案例中醫(yī)師首先選擇丙戊酸鈉替代卡馬西平治療癲癇，臨床藥師認(rèn)為丙戊酸鈉主要經(jīng)肝臟代謝，對(duì)肝臟影響較大，易引起肝酶升高，致肝損害，且丙戊酸鈉也有致皮疹的不良反應(yīng)，可能加重患者病情。遂建議換用加巴噴丁抑制癲癇發(fā)作。加巴噴丁是一種抗癲癇藥，其不良反應(yīng)在抗癲癇藥物中最小[5]，臨床作為治療癲癇的加用藥，據(jù)研究其單用也有良好的效果[6]。醫(yī)師采納了建議，給予加巴噴丁預(yù)防癲癇發(fā)作，患者在住院期間癲癇無復(fù)發(fā)且皮疹及肝功能均逐步改善。

3.2.2 根據(jù)臨床具體情況制定個(gè)體化給藥方案供醫(yī)師參考 臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定合理的個(gè)體化治療方案，能最大程度地促進(jìn)臨床合理用藥。本案例中，根據(jù)卡馬西平所致剝脫性皮炎需要及時(shí)大量使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療的原則[7]，制訂了一套完整的治療方案（抗過敏、抗組胺、抗感染、護(hù)肝、補(bǔ)液、補(bǔ)充營養(yǎng)、皮膚護(hù)理等），并被醫(yī)師采納，在此治療方案下患者病情得以控制，并逐步好轉(zhuǎn)、康復(fù)。

3.3 協(xié)助護(hù)士的合理用藥

護(hù)理是臨床治療的重要組成部分，也是合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床藥師要從藥品的保管、使用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等方面對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)，特別是對(duì)特殊病人或特殊藥物進(jìn)行單獨(dú)指導(dǎo)。本案例患者病情嚴(yán)重，護(hù)理難度大，且皮膚、黏膜的護(hù)理是皮疹預(yù)后好壞的關(guān)鍵，臨床藥師針對(duì)卡馬西平所致重癥藥疹的特點(diǎn)及護(hù)理方法[8]與護(hù)理人員進(jìn)行了交流和溝通，并協(xié)助護(hù)理人員對(duì)患者皮膚、黏膜進(jìn)行定期清洗、消毒、養(yǎng)護(hù)。

3.4 加強(qiáng)與患者溝通，做好用藥教育

與病人進(jìn)行良好的溝通，咨詢病人的病史及用藥情況，對(duì)病人進(jìn)行用藥教育是臨床藥學(xué)的又一重要內(nèi)容。因此臨床藥師必須很好地掌握與各種病人的溝通技巧，同時(shí)要具有耐心、同情心和責(zé)任心。

3.4.1 詢問病人的基本情況 病人的現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往病史、過敏史、用藥史、家族史等信息往往直接影響臨床的診治，因此對(duì)病人基本情況的詢問也是臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容。本案例充分體現(xiàn)了這點(diǎn)，卡馬西平的用藥史直接關(guān)系到病情的確診與救治，而前期患者隱瞞了用藥史，直接導(dǎo)致了臨床的誤診，極大地延誤了治療，造成患者病情的惡化。

3.4.2 用藥教育 臨床藥師從藥物的適應(yīng)證、使用方法、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)等方面對(duì)患者進(jìn)行用藥教育能夠極大地提高患者用藥的依從性和合理性，使患者用藥更加合理。另外臨床藥師還應(yīng)對(duì)患者的飲食和生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)教育。本案例臨床藥師主要從抗癲癇藥物的選擇、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等方面對(duì)患者進(jìn)行了指導(dǎo)，使患者今后能合理、有效地使用抗癲癇藥物，從而更好地治療、預(yù)防癲癇發(fā)作。

3.4.3 心理輔導(dǎo) 對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，增加其戰(zhàn)勝病魔的信心，也可作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容。

3.5 案例分析總結(jié)

由于前期患者不配合醫(yī)師的問診及查體，隱瞞其服藥史，加上其刮宮術(shù)史及初期消化道癥狀，導(dǎo)致入院時(shí)誤診，延誤救治，是其后面病情加重的重要原因。臨床藥師參加了后期的臨床工作，從病史的詢問、病情的診斷、藥物的選擇、治療方案的制定、患者的皮膚護(hù)理及用藥教育等各個(gè)方面與醫(yī)師、護(hù)士緊密協(xié)作，為患者提供了良好的藥學(xué)服務(wù)。在整個(gè)治療過程臨床藥師完全融入了臨床，為患者的救治起到了十分重要的作用。

4 結(jié)論

自衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床藥學(xué)制以來，已有大批藥師走進(jìn)臨床，參與臨床用藥。但臨床藥學(xué)在國內(nèi)還用藥、開展“以患者為中心”藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。處于起步階段，特別在基層醫(yī)院，由于基礎(chǔ)條件差，藥師自身臨床綜合知識(shí)貧乏及受傳統(tǒng)觀念的影響等因素，致使很多基層藥師在臨床開展工作時(shí)找不到切入點(diǎn)，無法與醫(yī)護(hù)人員及患者形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，導(dǎo)致臨床藥師與臨床治療脫節(jié)。本文臨床藥師通過對(duì)1例卡馬西平致剝脫性皮炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，真正地參與了臨床，融入了臨床，與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，為臨床提供了良好的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了臨床合理用藥。同時(shí)臨床藥師也從中學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)，并且改變了醫(yī)師和護(hù)士對(duì)臨床藥學(xué)的看法，使自己的工作得到了認(rèn)同，找到了工作的切入點(diǎn)，為今后工作的開展打下了良好的基礎(chǔ)。本案例充分說明深入臨床，進(jìn)行不良反應(yīng)的監(jiān)測、協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)體化的治療方案并加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育等藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師服務(wù)臨床、更好地保障臨床合理

[1] 郭作兵.1例慢性阻塞性肺疾病患者藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（3）：37-40.

[2] 葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.臨床藥師對(duì)住院病人如何開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2009，6（1）：8-10.

[3] Zaccara G，F(xiàn)ranciotta D，Perucca E.Idiosyncratic adverse reactions to antiepilep ticdrugs[J].Epilepsia，2007，48（7）：1223-1244.

[4] 李迪華，徐家立.卡馬西平過敏反應(yīng)31例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2007，7（6）：481-482.

[5] Patsalos PN，Sander JW.Towards an improved risk-benefit ratio[J]. Drug Saf，1994，11（1）：37-37.

[6] 伍雪英，龔玉來，周斌.加巴噴丁單藥治療癲癇50例臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2007，28（4）：387-388.

[7] 虞紅，劉玉峰，李承新.重癥藥疹68例臨床分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19（3）：351-352.

[8] 尹軍花.卡馬西平致嚴(yán)重藥疹的原因分析及防治[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（34）：8552-8552.

Discussion on the Breakthrough Point for Clinical Pharmacy Service from the Pharmaceutical Care

Zhang Delun1，Chen Lin2，Shen Ningping1，Yao Peng1，Ren Weiguo1，Li Weimin1（1 Pharmacy Department of the Second People’s Hospital of Nanchong City，Sichuan Nanchong 637000，China；2 Psychosomatic Department of the Second People’s Hospital of Nanchong City）

Objective:To explore the breakthrough point for the pharmaceutical care participated by clinical pharmacists.Methods:The pharmacist offered the pharmaceutical care to a patient with exfoliative dermatitis caused by carbamazepine through monitoring the dosage regimen，adverse drug reactions，drug education and so on.Results:The individual pharmaceutical care could apparently improve the safety，effectiveness and rationality of drug use，as well as the prognosis for patients.Conclusion:Pharmaceutical care is the important part of clinical pharmacy services and individual pharmaceutical care can be the breakthrough point for clinical pharmacists in the patient-centered clinical practice.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Care；Carbamazepine；Exfoliative Dermatitis

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.03.011

1 病例概況

張德倫，男，臨床藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：252790175@qq.com心，嘔吐，納差、乏力等癥狀。既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，有癲癇病史，但否認(rèn)服藥治療。

2012-04-25）

醫(yī)療水平的快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)提出了新的要求，即必須由傳統(tǒng)單一的藥品調(diào)劑、制劑、藥品采購和保管工作過渡到以患者為中心，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)[1]。近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及國家衛(wèi)生管理部門對(duì)臨床藥學(xué)的重視，我國臨床藥學(xué)事業(yè)得到迅速發(fā)展。但在基層醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)還處于起步、探索階段，由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)護(hù)人員及患者目前對(duì)臨床藥學(xué)的認(rèn)知度較低，加上臨床藥師自身缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致了臨床藥師在開展工作的過程中找不到切入點(diǎn)，出現(xiàn)臨床藥師身在臨床但無法融入臨床的尷尬境地。本文通過對(duì)1例卡馬西平致剝脫性皮炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師如何更好地融入臨床為臨床治療提供藥學(xué)服務(wù)，以保障患者的用藥安全有效。

患者，女，22歲，主因“上腹不適，嘔吐，納差，乏力6天”入消化內(nèi)科治療。現(xiàn)病史：患者入院前6天于院外診所行刮宮術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)上腹不適，惡