賴日東，劉愛紅，陳少紅

1.廣東省深圳市第五人民醫(yī)院肛腸科（深圳518001）

2.廣東省深圳市西鄉(xiāng)人民醫(yī)院（深圳518102）

高位肛周膿腫傳統(tǒng)治療多采用切開掛線術(shù)，由于該術(shù)式通過掛線慢性切割開的肌肉多，損傷大，患者疼痛劇烈，愈合時(shí)間長，并發(fā)癥較嚴(yán)重。2001年4月—2012年3月，我們采用置管固定引流術(shù)治療30例，取得了較好療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 全組共61例，均排除高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、艾滋病、梅毒、肛門直腸尖銳濕疣、孕婦及哺乳期婦女等。半隨機(jī)分為2組，觀察組30例，男22例，女8例；年齡18～66歲，平均43歲。病程7～22 d，平均12 d。對照組31例，男20例，女11例；年齡17～62歲，平均40歲。病程5～19 d，平均11 d。兩組臨床資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 內(nèi)口和低位膿腔處理 骶麻或腰俞麻醉，截石位或患側(cè)臥位。于膿腫波動明顯處（或穿刺抽出膿液處）作放射狀或弧形切口，充分排膿，以食指分離膿腔間隔。甲硝唑液沖洗，修剪切口，擴(kuò)大成梭形，切除膿腔壁送病理檢查。球頭探針自膿腔切口探入并沿膿腔底部探查內(nèi)口，另一食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，尋找內(nèi)口，如未找到內(nèi)口，用探針在齒線附近探查最薄弱處為內(nèi)口，探針于此處穿出。沿探針切開切口至內(nèi)口之間組織，切口向齒線上延長0.5～1.0 cm，7號絲線結(jié)扎切口兩側(cè)黏膜。若不合并低位膿腫，則在麻醉前肛門指診壓痛最明顯的齒線附近處，或指檢齒線附近凹陷處即為內(nèi)口，于內(nèi)口做一放射狀切口至肛緣，并向外延長約1～2 cm，同樣方法處理內(nèi)口。

1.3 高位膿腔處理 觀察組采用置管固定引流術(shù)：以探針、止血鉗或手指從切口仔細(xì)探查，分離膿腔間隔。放置一根與膿腔大小相應(yīng)的乳膠管至膿腔基底部，乳膠管上各個(gè)側(cè)面剪開數(shù)處側(cè)孔，下端縫扎固定在創(chuàng)緣皮膚。如果高位膿腔有狹窄段，乳膠管放置困難，可用止血鉗鈍性撐開膿腔狹窄段，使乳膠管能寬松放置至膿腔基底部。對照組采用掛線術(shù)：切開內(nèi)口與切口之間皮膚和皮下組織，顯露肛管直腸環(huán)和內(nèi)口。探針后端系10號絲線，絲線另一端系橡皮筋，將探針從膿腔切口探入，內(nèi)口穿出，引出橡皮筋，使橡皮筋置于肛管直腸環(huán)與膿腔頂部之間的腔道中。橡皮筋勒住肛管直腸環(huán)肌部，松緊適宜，絲線將橡皮筋結(jié)扎固定。術(shù)后根據(jù)橡皮筋松緊程度反復(fù)緊線，直至把肛管直腸環(huán)肌完全慢性勒開。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后口服潤腸通便藥。每日大便后以中藥消炎洗劑（我科協(xié)定方，組成：生大黃20 g，兩面針20 g，生地榆20 g，苦參20 g，芒硝10 g，白芷10 g。每劑煎成2袋，每袋160 mL）2袋加等量溫水熏洗坐浴15～20 min，換藥2次/d。換藥時(shí)以0.5%甲硝唑液沖洗乳膠管和膿腔，并旋轉(zhuǎn)抽動乳膠管，根據(jù)膿腔基底部的恢復(fù)情況，每隔2～3 d逐漸抽退。沖洗后以0.5%碘伏消毒，紅霉素軟膏外涂，化痔栓1粒塞入，油紗引流。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0分；輕度疼痛（疼痛可以忍受，不必處理）為1分；中度疼痛（疼痛不能忍受，需服止痛片）為2分；重度疼痛（疼痛劇烈，需注射哌替啶類藥物）為3分。

肛門失禁程度評分標(biāo)準(zhǔn)：⑴無失禁為0分，肛門控制排氣排便功能正常。⑵感覺性失禁為1分，因肛管緣皮膚損傷或皮內(nèi)感受器損傷而影響肛門括約肌反射收縮，有時(shí)有少量稀便或氣體流出。⑶不完全失禁為2分，只能控制干便，不能控制稀便和氣體。⑷完全性失禁為3分，是指不能控制干便、稀便和氣體。

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈為癥狀及體征均消失，傷口愈合。好轉(zhuǎn)為癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈為癥狀及體征均無變化或反復(fù)發(fā)作。將癥狀消失、膿腔完全愈合、肉眼觀察創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間定義為愈合時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組住院時(shí)間、愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、治愈率及復(fù)發(fā)率比較見表1。

兩組患者術(shù)后疼痛及肛門失禁發(fā)生比較見表2。

表1 兩組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、治愈率及復(fù)發(fā)率的比較（d，±s）

表1 兩組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、治愈率及復(fù)發(fā)率的比較（d，±s）

注：與對照組比較，a P＜0.01

組別觀察組對照組n 30 31住院時(shí)間12.1±2.9a 17.8±3.2愈合時(shí)間23.9±5.2a 34.2±7.8恢復(fù)工作時(shí)間21.5±7.9a 37.3±8.7治愈率(n,%)28（93）28（90）復(fù)發(fā)率(n,%)2（7）3（10）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及肛門失禁發(fā)生比較（s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及肛門失禁發(fā)生比較（s）

注：與對照組比較，a P＜0.01

組別觀察組對照組切口疼痛評分3 d 1.65±0.21a 2.52±0.48 7 d 0.10±0a 2.57±0.43排便時(shí)肛門疼痛評分3 d 1.42±0.36a 2.11±0.22 7 d 0.13±0a 1.41±0.14肛門失禁評分1個(gè)月0.75±0.24a 1.82±0.31 3個(gè)月0.46±0.12a 1.75±0.40

觀察組26例隨訪6個(gè)月，2例術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，1例為內(nèi)口尋找不準(zhǔn)確導(dǎo)致手術(shù)失敗，經(jīng)再次手術(shù)處理內(nèi)口及膿腔痊愈；1例為另一肛竇感染導(dǎo)致低位肛周膿腫，經(jīng)行肛周膿腫一期根治術(shù)后痊愈。對照組25例隨訪6個(gè)月，其中3例術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)發(fā)，2例為遺漏支腔未處理，1例為遺漏內(nèi)口未處理，經(jīng)再次手術(shù)處理支腔及內(nèi)口痊愈。兩組無1例形成肛瘺。術(shù)后6個(gè)月觀察組無明顯肛門潮濕，對照組均有不同程度的肛門潮濕。

3 討論

肛周膿腫是肛竇肛腺感染后向直腸周圍間隙組織蔓延而形成的膿腫。肛腺開口于肛竇，肛竇開口向上，肛腺感染后首先發(fā)生括約肌感染，感染蔓延擴(kuò)散至提肛肌上部，即形成高位肛周膿腫。高位肛周膿腫分為骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫三種，臨床表現(xiàn)為肛門墜脹，排尿困難，指診觸及疼痛包塊，或有明顯波動感，或穿刺可抽出膿液，肛門外觀可無異常，伴有發(fā)熱不適等全身中毒癥狀。高位肛周膿腫一旦成膿，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

高位肛周膿腫的手術(shù)治療，現(xiàn)代外科也曾經(jīng)使用一次切開法，由于一次切開法不可避免地?fù)p傷肛門直腸周圍控制排便的肌肉，會導(dǎo)致不同程度的肛門失禁，已經(jīng)很少被應(yīng)用。近代多采用分次手術(shù)和一次性切開掛線術(shù)。分次手術(shù)就是切開引流術(shù)，切開皮膚皮下組織，鈍性分離組織至坐骨直腸間隙或肛后間隙，并穿過肛提肌至膿腔，并不處理感染的肛竇，待形成肛瘺后再行二次切開掛線手術(shù)。Eisenhammer研究證明，該術(shù)式形成肛瘺的發(fā)病率高達(dá)97%，現(xiàn)代外科統(tǒng)計(jì)證明，肛周膿腫自潰或切開引流后有97.7%后遺肛瘺[1]，如果能找到內(nèi)口，應(yīng)盡量避免應(yīng)用該術(shù)式。一次性切開掛線法是目前應(yīng)用最多的一種一次性治療高位肛周膿腫的術(shù)式，雖然一次性治愈率高，但術(shù)后橡皮筋需多次收緊，常需麻醉下收緊，掛線過程長，患者痛苦大，愈合后肛直環(huán)纖維化嚴(yán)重，部分病人導(dǎo)致肛管嚴(yán)重缺損，或后遺鎖眼缺損，術(shù)后影響肛門的開閉功能，出現(xiàn)肛門潮濕及不同程度的肛門失禁。另外，經(jīng)肛管直腸環(huán)平面掛線時(shí)包含組織不宜過厚，否則可能因引流不暢導(dǎo)致肌間感染[2]，因而本術(shù)式并不適應(yīng)于所有的高位肛周膿腫。

我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)口的重復(fù)感染是肛周膿腫不能自愈并形成肛瘺的原因，因而只要切除內(nèi)口，高位肛周膿腫就和其他體表膿腫一樣，只要引流通暢，雖然不消除膿腔頂盲端，也完全可以痊愈。術(shù)中放置至高位膿腔基底部的乳膠管剪有多個(gè)側(cè)孔，術(shù)后每次換藥時(shí)以甲硝唑液經(jīng)乳膠管沖洗膿腔，使高位膿腔的引流更加通暢，利于膿腔基底部肉芽的生長。術(shù)后以我科協(xié)定方消炎洗劑坐浴，方中生大黃清熱解毒，生地榆涼血止血、解毒斂瘡，二藥共為君藥；兩面針清熱解毒鎮(zhèn)痛，白芷散風(fēng)除濕、通竅鎮(zhèn)痛、消腫排膿，二藥共奏清熱解毒、除濕排膿、消腫止痛之功，為臣藥；苦參清熱燥濕，芒硝清熱解毒、消腫止痛，二藥共奏清熱解毒、消腫止痛之功，為佐藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血止血、消腫止痛之功，適用于肛癰、肛漏等肛門疾病術(shù)后熱毒蘊(yùn)結(jié)、火毒熾盛患者。

由于置管固定引流術(shù)沒有切開肛管直腸環(huán)等高位肌群，術(shù)中又很好地處理了內(nèi)口和高位膿腔，因而避免了傳統(tǒng)的一次切開術(shù)導(dǎo)致的肛門失禁等后遺癥，也避免了分次手術(shù)法需行第二次手術(shù)的缺點(diǎn)，還避免了一次性切開掛線法導(dǎo)致的愈合時(shí)間長、痛苦大、易出現(xiàn)肛門潮濕和肛門不同程度失禁等并發(fā)癥的不足。既使高位肛周膿腫的治愈率高，又保持了完整的肛門功能，是符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢的術(shù)式。

[1]趙世華.直腸內(nèi)壁掛線術(shù)治療高位肛周膿腫27例[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2003，4（9）：32-33.

[2]白云沖.一次性切開掛線術(shù)治療肛周膿腫129例臨床體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，11（4）：88.