蘇鋒， 楊惠泉， 李麗麗， 黃玉柱

皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征是小兒時期一種較常見的急性發(fā)熱性出疹性疾病。近年來本病的發(fā)病率有逐年增高趨勢。靜脈滴注丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林已成為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。發(fā)病第5～10天應(yīng)用丙種球蛋白可迅速退熱，并能明顯減少冠狀動脈損傷的發(fā)生，但有報道發(fā)現(xiàn)部分皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征患兒對丙種球蛋白的初始治療無效，用藥48～72h仍繼續(xù)發(fā)熱或體溫退而復(fù)升，目前將這部分病例稱為丙種球蛋白無反應(yīng)性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，其具體診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理方法至今尚未完全統(tǒng)一?，F(xiàn)將本科應(yīng)用丙種球蛋白治療無反應(yīng)性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征1例，報道如下。

1 病例資料

患兒，男，1歲3個月，2012－11－08因“發(fā)熱伴咳嗽3d”入院。患兒于入院前3d無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，熱峰40．5℃，伴咳嗽、流涕。入院當(dāng)日嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀嘔吐。大便每日1～2次，為黃色稀糊便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“發(fā)熱原因待查”，抗感染（頭孢替安）治療3d，效果欠佳，仍有發(fā)熱，且精神、反應(yīng)較前差，遂轉(zhuǎn)入本院。入院查體：體溫40．5℃，呼吸32次／分，脈搏130次／分，體質(zhì)量15kg，神志清楚，精神差，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢無水腫，口唇無皸裂，咽峽部可見少許皰疹，咽部充血。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率130次／分，心音有力，節(jié)律整齊。腹軟，肝脾肋下觸及不滿意。肛周皮膚無潮紅、脫皮。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。發(fā)熱第4天（即入院第2天）出現(xiàn)眼球結(jié)合膜充血，無膿性分泌物；口唇充血皸裂，軀干部可見彌漫性紅色斑丘疹，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可觸及數(shù)枚，大小1．0cm×0．5cm，可活動，有觸痛。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞3．0×109／L，淋巴細(xì)胞比率0．29，中性細(xì)胞比率0．67，血小板計數(shù)427×109／L，血紅蛋白113g／L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶179U／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶75．60U／L，總 蛋 白 68．69g／L，白 蛋 白37．60g／L，總膽紅素49．50μmol／L，直接膽紅素24．80μmol／L，補(bǔ)體30．87g／L，補(bǔ)體40．09g／L，超敏C 反應(yīng)蛋白 54．06mg／L，IgA 0．35g／L，IgM 0．75g／L，IgG 4．66g／L。乙肝表面抗原陰性，甲肝、丙肝抗體陰性。肺炎支原體抗體、結(jié)核抗體：陰性。尿、糞常規(guī)無異常。胸部X線平片：兩肺紋理紊亂，邊緣不清，右心緣外可見少許斑片狀模糊影。心電圖示：竇性心動過速。血培養(yǎng)：陰性。初步診斷為：發(fā)熱原因待查。予“阿莫西林克拉維酸鉀、單磷酸阿糖腺苷”抗感染治療2d，保肝支持治療，患兒體溫?zé)o下降趨勢。發(fā)熱第5天心臟彩超：左冠狀動脈內(nèi)徑為2．9mm，右冠狀動脈內(nèi)徑2．4mm。結(jié)合臨床癥候群特點綜合考慮為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。發(fā)熱第5天（即入院第3天）給予靜脈滴注丙種球蛋白1g／kg，連用2d，口服阿司匹林50mg／（kg·d），分3次服用，治療后體溫恢復(fù)正常1d，眼球結(jié)合膜充血，皮疹較前減輕。但用丙種球蛋白48h后體溫復(fù)升達(dá)38．7℃，給予布洛芬口服，賴氨匹林靜脈滴注，體溫降至37．5℃口唇黏膜皸裂明顯，出現(xiàn)楊梅舌，考慮為丙種球蛋白無反應(yīng)性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，發(fā)熱第9天復(fù)查血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶27U／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶24．4U／L，總蛋白75．0g／L，白蛋白30．3g／L，總 膽 紅 素 9．65μmol／L，直 接 膽 紅 素7．51μmol／L，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞24．3×109／L，淋巴細(xì)胞比率0．18，中性細(xì)胞比率0．77，血小板計數(shù)612×109／L，血 紅 蛋 白 110g／L，C 反 應(yīng) 蛋 白105．11mg／L。又再追加1次丙種球蛋白2g／kg靜脈滴注，次日熱退，觀察6d，體溫?zé)o反復(fù)，病程中無出現(xiàn)手足硬腫性水腫及指、趾甲和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮。復(fù)查心臟彩超：左冠狀動脈內(nèi)徑寬2．7mm，右冠狀動脈內(nèi)徑寬約2．3mm，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7．6×109／L，淋巴細(xì)胞比率0．48，中性細(xì)胞比率0．40，血小板計數(shù)669×109／L，血紅蛋白109g／L，C反應(yīng)蛋白5．07mg／L。阿司匹林減量至20mg／kg，帶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫片等回家治療觀察，門診隨診，約2周后減至每日4mg／kg，維持6周停藥。復(fù)查心臟彩超：左冠狀動脈內(nèi)徑寬2．4mm，右冠狀動脈內(nèi)徑寬約2．1mm，提示左右冠狀動脈未見擴(kuò)張。

2 討論

皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征又稱川崎病，是一種以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80%在5歲以下，成人罕見［1］。丙種球蛋白可使多數(shù)患兒迅速退熱，預(yù)防或減輕冠狀動脈病變發(fā)生。但目前大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征患兒在發(fā)病10d內(nèi)接受大劑量丙種球蛋白（2g／kg）和阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)化治療后48～72h仍持續(xù)發(fā)熱（＞38℃），或者給藥后2～7d甚至2周內(nèi)再次發(fā)熱，并符合至少1項診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即為丙種球蛋白無反應(yīng)型皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征［2］。本例患兒臨床表現(xiàn)符合皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在治療中表現(xiàn)為丙種球蛋白無反應(yīng)性與文獻(xiàn)相符。

實驗室檢查以中性粒細(xì)胞升高為主的白細(xì)胞顯著升高及急性反應(yīng)物質(zhì)如紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白顯著升高［3］，這在皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征急性期非常常見。本例患兒疾病早期白細(xì)胞降低、超敏C反應(yīng)蛋白也非顯著升高，且伴有肝功能損害。丙種球蛋白治療前，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征患者血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率均明顯升高，接受丙種球蛋白治療后7～10d血白細(xì)胞數(shù)量及中性粒細(xì)胞比例均明顯回落回復(fù)至正常水平［4］。本例經(jīng)過第1次大劑量丙種球蛋白治療后復(fù)查白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白顯著升高，之后追加一次丙種球蛋白，再復(fù)查血白細(xì)胞數(shù)量及中性粒細(xì)胞比率明顯回落，回復(fù)至正常水平，且C反應(yīng)蛋白也恢復(fù)正常。本例患兒出現(xiàn)一過性肝損害，經(jīng)過保肝治療后很快恢復(fù)正常。皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征引起的肝損害，其機(jī)制可能是肝血管周圍炎癥反應(yīng)引起肝血管充血所致，肝實質(zhì)細(xì)胞損害可能不太嚴(yán)重，且小兒肝臟代償功能很強(qiáng)，故臨床出現(xiàn)肝損害者并不多見［5］。綜上所述，本病例出現(xiàn)上述實驗室檢查結(jié)果與各項研究稍有所不同，筆者認(rèn)為與疾病早期亦考慮為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征可能有關(guān)。

目前對于丙種球蛋白無反應(yīng)性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的再治療用藥及方法也未統(tǒng)一，有待于進(jìn)一步規(guī)范。綜合國內(nèi)外經(jīng)驗，認(rèn)為如經(jīng)濟(jì)條件允許，初始治療丙種球蛋白應(yīng)按2g／kg給予，再治療也應(yīng)首選丙種球蛋白，劑量按1～2g／kg，必要時應(yīng)用第3次，再無反應(yīng)時可改用糖皮質(zhì)激素或其他藥物。若家長經(jīng)濟(jì)條件不允許，再治療也可直接改用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行觀察。關(guān)于丙種球蛋白無反應(yīng)性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的再治療的優(yōu)化方案還需要按循證醫(yī)學(xué)開展進(jìn)一步研究。

［1］ 薛辛東．兒科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：198－201．

［2］ 萬宏，李雪迎，杜軍保．靜脈注射丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病藥物治療 Meta分析［J］．中國實用兒科雜志，2010，25（7）：551－556．

［3］ 張清友，簡佩君，杜軍保．風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎及川崎病委員會，美國心臟病學(xué)會及美國兒科學(xué)會川崎病的診斷、治療及長期隨訪指南介紹［J］．實用兒科臨床雜志，2012，27（13）：1049－1056．

［4］ 何綿寶，潘家華，李曉紅．川崎病患兒靜脈注射丙種球蛋白前后炎性指標(biāo)及冠狀動脈的變化［J］．安徽醫(yī)藥，2012，16（6）：819－821．

［5］ 王永軍，石永生，朱生東，等．川崎病并嚴(yán)重肝功能損害1例［J］．中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（5）：389．