李冬 沈琦斌 李鴻偉 余才華 謝忠海 顧勤花 張建斌

胸腔鏡手術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用

李冬 沈琦斌 李鴻偉 余才華 謝忠海 顧勤花 張建斌

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）系指肺實質(zhì)內(nèi)直徑≤3cm的圓形或類圓形病灶，不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液[1]。隨著胸部CT檢查的廣泛應(yīng)用，臨床上的SPN患者檢出率增高，大多數(shù)術(shù)前難以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。對于直徑＜0.8cm的SPN患者可以門診隨訪，定期復查胸部

CT來動態(tài)觀察結(jié)節(jié)大小變化[2]。惡性病例存在著腫瘤擴散、疾病進展的風險。如何準確判斷肺部結(jié)節(jié)的良、惡性，尚無特定方法。CT引導下肺穿刺或者纖維支氣管鏡檢查對診斷幫助也有限，尤其對一些腫塊較小、位置較深的患者，采用手術(shù)切除進行活檢往往是唯一的診斷和治療方法。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛明顯、恢復慢，而現(xiàn)代胸腔鏡肺手術(shù)技術(shù)不斷成熟，其微創(chuàng)的優(yōu)點成為臨床更好的選擇。近年來，我院對87例SPN患者進行胸腔鏡手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2007-10—2012-10收治SPN患者87例。術(shù)前胸部CT檢查均提示SPN，未見明顯腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)。其中男41例，女46例。年齡23～78（55.9±11.5）歲。既往無同側(cè)開胸手術(shù)病史，纖維支氣管鏡檢查64例確診1例，術(shù)前確診率1.57%。CT引導下肺穿刺5例，確診腺癌2例。

1.2 方法 采用雙腔氣管插管全身麻醉，取健側(cè)90°側(cè)臥位，患側(cè)腋中線第7或8肋間做一1.5cm切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4或第5肋間做一2.0cm切口為主操作孔，腋后線第5或第6肋間做一1.0cm切口為副操作孔。在進行單向式肺葉切除術(shù)時于肩胛下角線第9肋間附加2.0cm切口作低位操作孔，一般三孔法可以完成手術(shù)。標本較大取出困難時，可將主操作孔擴至5cm。相對較小的并位于肺外周1/3的SPN患者，先行胸腔鏡探查，予以肺楔形切除；術(shù)中冰凍切片化驗，證實為惡性且評估患者能夠耐受肺葉切除，則行肺葉切除及系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃術(shù)?？拷伍T或者無法行局部切除的SPN患者，直接行肺葉切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組87例患者完成全胸腔鏡手術(shù)68例（肺癌根治術(shù)31例、胸腔鏡肺楔形切除術(shù)29例、肺腫瘤切除術(shù)2例、肺葉切除術(shù)5例、肺段切除術(shù)1例），輔助小切口9例，中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)10例。肺部結(jié)節(jié)最大徑0.9～3.0cm（≤1.0cm者 7例，1.1～2.0cm者 44例，2.1～3.0cm者 36例），平均1.96cm。病理診斷：腺癌38例，鱗癌6例，腺鱗癌及大細胞癌各2例，類癌及腎癌轉(zhuǎn)移各1例；肺結(jié)核球10例，凝固性壞死結(jié)節(jié)及錯構(gòu)瘤各4例，肺膿腫3例，機化性肺炎、炎性病變、淋巴結(jié)增生、纖維結(jié)節(jié)、支氣管肺囊腫及孤立性纖維腫瘤各2例，硬化性血管瘤、透明細胞腫瘤、黏液瘤及良性結(jié)節(jié)各1例。手術(shù)時間：35～190min，平均73min，出血量30～220ml，平均138ml。

術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染8例，殘留空腔3例，胸腔積液需行胸腔穿刺2例，左喉返神經(jīng)損傷1例。無大出血、支氣管胸膜瘺及死亡病例。惡性病例50例隨訪1～46個月，5例分別于術(shù)后12.2、13.1、15.2、15.9、27.5個月后發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位分別為腦部、同側(cè)肺、胸肋骨、兩肺、右鎖骨上及縱隔淋巴結(jié)。

3 討論

SPN的發(fā)生率為8%～51%，隨著SPN直徑的增加，其惡性的可能性也成比例的增高[3]。對于直徑≥1.5cm并且位于肺外周1/3區(qū)域的SPN，可以選擇CT引導下肺穿刺活檢；對于靠近支氣管樹的SPN，纖維支氣管鏡活檢有助于其性質(zhì)判定。但大多數(shù)患者術(shù)前仍難以明確診斷，本組術(shù)前確診僅有3例（3.45%）。對于一些病例，不完整切除病灶就無法確診，手術(shù)探查是診斷和治療的唯一選擇。通過胸腔鏡手術(shù)本組所有患者均獲得了準確的病理診斷，對于良性的SPN在獲取病理診斷的同時也以最小的創(chuàng)傷去除了病灶。對于惡性的SPN則可以早期診斷及早期治療，從而延長患者的生存期。

如果沒有嚴重的胸腔內(nèi)粘連，借助內(nèi)鏡用直線型切割縫合器，胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)是簡單易行的，適用于一些外周的良性結(jié)節(jié)及因肺功能限制無法行耐受肺葉切除的惡性病例。如果結(jié)節(jié)過小、過深，術(shù)中會有定位困難。一般可以采取觀察胸膜有無凹陷、觸碰、推擠、鉗夾等方法來定位。對于不在肺表面且直徑＜1cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，我院目前采用術(shù)前CT引導下亞甲藍注射聯(lián)合hook-wire穿刺等方法予以協(xié)助定位，在切割閉合肺組織時注意避免將定位鋼絲一起釘合。即使其位置靠近肺門，部分良性腫瘤仍可直接完整剝出。本組2例錯構(gòu)瘤采用腔鏡下切開結(jié)節(jié)表面肺組織，將其剜除然后連續(xù)縫合關(guān)閉肺切緣，盡可能保留了肺組織。在切割過厚的肺組織時應(yīng)當使用金色釘倉，閉合后仔細檢查肺切緣，如果存在漏釘情況應(yīng)內(nèi)鏡下縫合修補加固。

隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，開展肺葉切除術(shù)是必然的趨勢，對于葉間裂發(fā)育良好且無淋巴結(jié)緊密粘連的患者，兩肺下葉切除及右肺中葉切除術(shù)因為解剖相對簡單，可以先期開展。上葉切除術(shù)因為血管解剖變異多，出血的風險增加，應(yīng)由熟練的腔鏡醫(yī)師及助手配合進行。肺段切除術(shù)難度大，適用病例少，本院僅開展了1例右下肺基底段切除。

胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌的效果已經(jīng)得到公認，最佳適應(yīng)證為玉A期及部分玉B期病例。如何確保根治性的關(guān)鍵在于徹底的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管、右鎖骨下動脈、上腔靜脈和氣管為界，清除范圍內(nèi)的所有淋巴組織（2R和4R組）；對于左肺腫瘤，清除膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和主動脈弓頂部范圍內(nèi)的所有淋巴組織（第5、6組）；任何一側(cè)均需清除第7～11組淋巴結(jié)。在臨床玉期原發(fā)肺癌的淋巴結(jié)清掃上，胸腔鏡手術(shù)完全可以達到與開胸手術(shù)相當?shù)膹氐壮潭萚4-5]。除外行局部切除的6例，本組原發(fā)性肺癌49例（按pTNM分期）中玉A期26例，玉B期7例，ⅡA期2例，ⅡB期2例，ⅢA期6例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目7～32枚，平均11.5枚。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)視野開闊，近距離觀察下可以清晰辨認淋巴結(jié)及其周圍的脈管結(jié)構(gòu)，從而處理可靠。

本組中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)10例原因包括：胸腔內(nèi)廣泛嚴重粘連，肺裂發(fā)育差，結(jié)節(jié)無法定位，淋巴結(jié)鈣化粘連，解剖復雜有變異等。首先術(shù)前應(yīng)該選擇合適的SPN病例，1.0cm以內(nèi)的肺部結(jié)節(jié)或者合并慢支肺氣腫、色素沉著嚴重的病例常難以定位。肺裂發(fā)育差、淋巴結(jié)鈣化粘連均導致肺血管解剖游離的難度大大增加。當存在血管破裂或者淋巴結(jié)無法清掃徹底的情況下，要立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，而中轉(zhuǎn)手術(shù)并不能視為胸腔鏡手術(shù)的失敗。

我院自2007年開展胸腔鏡手術(shù)治療SPN以來，年均手術(shù)病例逐年增多，且從起先的局部切除發(fā)展至目前以肺葉切除或肺癌根治術(shù)為主。在SPN病例的診治方面，胸腔鏡手術(shù)安全有效，近期效果滿意，遠期療效待長期隨訪結(jié)果。

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2012-11-15）

（本文編輯：楊麗）

313000 湖州市中心醫(yī)院胸外科