何佩佩 王薇 張曉輝 壽張飛 殷曉紅 林君 潘海燕 陳江華

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腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入和營養(yǎng)狀況的調(diào)查研究

何佩佩 王薇 張曉輝 壽張飛 殷曉紅 林君 潘海燕 陳江華

眾所周知，營養(yǎng)不良是影響腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者預(yù)后的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。大量文獻(xiàn)證明，蛋白質(zhì)能量的攝入不足是引起PD患者營養(yǎng)不良的重要原因[2-5]。然而，美國腎臟病基金會(huì)/腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦的PD患者膳食蛋白攝入量（dietary protein intake，DPI）＞1.2g/（kg·d）實(shí)際上是很難做到的。國內(nèi)外研究[6-9]顯示：DPI＜1.2g/（kg·d）的PD患者營養(yǎng)狀況并不比DPI＞1.2g/（kg·d）的患者差。甚至有研究表明，DPI為0.8g/（kg·d）的PD患者也能保持良好的營養(yǎng)[10-11]。所以，PD患者合適的DPI一直有所爭議。為探尋合適的DPI，筆者對(duì)本中心近3年內(nèi)規(guī)律隨訪的PD患者進(jìn)行了膳食蛋白質(zhì)攝入和營養(yǎng)狀況的調(diào)查和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008-01—2011-09在我院腎臟病中心接受腹膜透析置管術(shù)的患者301例，均簽署知情同意書，1～3個(gè)月規(guī)律門診隨訪，且3個(gè)月內(nèi)飲食穩(wěn)定。其中男164例，女137例；年齡16～81歲，平均（50.44±13.86）歲；透析時(shí)間為9～70個(gè)月，平均（31.18±20.17）個(gè)月。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎224例、高血壓35例、糖尿病20例、干燥綜合征1例、狼瘡性腎炎2例、梗阻性腎病4例、多囊腎4例、遺傳性腎病1例、先天性孤立腎1例、慢性腎盂腎炎1例、原發(fā)病不明8例。所有患者均使用百特（中國）投資有限公司生產(chǎn)的Dianeal腹膜透析液。

1.2 研究方法

1.2.1 飲食培訓(xùn)和計(jì)算 隨訪前腹透護(hù)士采用食物模型對(duì)患者進(jìn)行飲食記錄的培訓(xùn)及考核，患者需完成為期3d的飲食記錄，在隨訪時(shí)腹透護(hù)士進(jìn)行飲食日記的核對(duì)，如果飲食記錄少于3d或是檢查沒有通過則視為無效。DPI的計(jì)算通過計(jì)算機(jī)軟件程序（PD信息管理系統(tǒng)：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心），總熱量的攝入包括飲食和透析液。患者的膳食熱量攝入（dietary energy intake，DEI）和DPI指的是標(biāo)準(zhǔn)體重的DEI和DPI。

1.2.2 患者分組 根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)推薦的DPI值[6-11]將入選患者分為4組，第1組DPI＜0.8g/（kg·d），第2組DPI 0.8～1.0g/（kg·d），第3組DPI 1.0～1.2g/（kg·d），第4組DPI＞1.2g/（kg·d）。4組患者在性別、年齡和透析時(shí)間上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

表1 PD患者的一般資料

比較4組患者的營養(yǎng)指標(biāo)的變化情況，包括生化、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（normalized protein catabolic rate, NPCR）、膳食分析和主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估（subject global assessment,SGA）。其中，SGA評(píng)分是根據(jù)患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度這4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目分別記作1～7分，總分28分，分值越低表示全身營養(yǎng)狀況越差，28～24分為營養(yǎng)狀況正常，23～15分為輕至中度營養(yǎng)不良，＜15分為重度營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量的方差分析。

2 結(jié)果

4組PD患者的營養(yǎng)狀況的比較見表2。

由表2可見，第1組患者的SGA評(píng)分、血清ALB水平、NPCR與其余3組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）。第2、3、4組的SGA評(píng)分兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），NPCR的兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）。ALB方面，第2組和第3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而第2、3組分別與第4組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。4組患者血磷和血脂比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表2 4組PD患者營養(yǎng)狀況比較

3 討論

膳食蛋白質(zhì)和能量攝入不足是透析患者營養(yǎng)不良的重要原因之一[12]，這一點(diǎn)在本研究中也得到了證實(shí)：第1組患者無論SGA評(píng)分和血清白蛋白水平均明顯偏低，雖然第2組和第3組患者的SGA和ALB均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第4組患者的ALB明顯比其余3組高，在一定程度上證實(shí)了蛋白質(zhì)攝入的多少直接影響PD患者的營養(yǎng)水平。所以保證足夠DPI[＞0.8g/（kg·d）]對(duì)于患者的營養(yǎng)改善有著十分重要的意義。

近年有學(xué)者指出，對(duì)于透析劑量相對(duì)穩(wěn)定的PD患者而言，美國腎臟病基金會(huì)/腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦的DPI[1.2 g/（kg·d）]可能過高[6-9]，過量蛋白質(zhì)攝入可產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，可使患者磷攝入增加，而磷攝入增加與心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增高相關(guān)。本研究則提示了4組患者的血磷水平和血脂水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與本中心對(duì)PD患者的培訓(xùn)教育中已包括對(duì)低磷飲食和低脂飲食的選擇，以及進(jìn)行充分透析干預(yù)等措施有關(guān)。所以單純的膳食蛋白攝入過多并不一定會(huì)引起患者營養(yǎng)過剩，導(dǎo)致高血磷和高血脂等問題，相反只要正確的控制患者的飲食種類和透析方案，并采取合適有效的鍛煉方法，這些問題可能會(huì)更有效地解決，當(dāng)然尚需進(jìn)一步研究加以證明。

綜上可見，單純的膳食低蛋白攝入[DPI＜0.8g/（kg· d）]可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，但DPI＞1.2g/（kg·d）也不一定引起PD患者的血磷和血脂水平升高。所以，在PD患者的隨訪教育中應(yīng)給予正確的營養(yǎng)指導(dǎo)和干預(yù)[13-14]，以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。當(dāng)然，PD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)制很復(fù)雜，與殘腎功能的下降、透析不充分、炎癥狀態(tài)和高分解狀態(tài)以及攝入過少均有關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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2012-10-23）

（本文編輯：胥昀）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心

王薇，E-mail:wangw2002@163.com