黃薇 陳自力

●診治分析

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對危重患者肺部感染的影響

黃薇 陳自力

醫(yī)院獲得性肺炎（以下簡稱肺部感染）是指入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎,是ICU常見的感染并發(fā)癥，該并發(fā)癥延長患者住院時間、增加住院費(fèi)用和病死率[1]。危重病患者肺部感染反復(fù)發(fā)作，很重要的原因是留置的鼻胃腸管導(dǎo)致的誤吸、反流引起。美國胃腸協(xié)會已將經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）作為不能經(jīng)口進(jìn)食又需要長期營養(yǎng)支持的首選方式[2]。PEG具有操作簡單、耗時少、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，國內(nèi)外已廣泛用于臨床治療。現(xiàn)對我院近年來行PEG營養(yǎng)支持者的臨床資料進(jìn)行分析，并與常規(guī)鼻胃腸管營養(yǎng)支持者進(jìn)行比較，包括患者肺部感染例次數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)等，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008-02—2012-12本院ICU住院患者80例，病因分別為心跳驟停、嚴(yán)重多發(fā)傷、煤氣中毒、腦卒中，已經(jīng)過10d ICU綜合支持治療，均行機(jī)械通氣，判定神志短期內(nèi)不能恢復(fù)，需要給予長期腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇行PEG術(shù)患者40例作為治療組，其中男25例，女15例，年齡31～90（56.5±7.8）歲；包括心肺復(fù)蘇8例，嚴(yán)重多發(fā)傷13例，煤氣中毒9例，腦卒中10例。另選擇行常規(guī)胃管治療患者40例為對照組，其中男23例，女17例，年齡26～89（56.3±8.1）歲；包括心肺復(fù)蘇7例，嚴(yán)重多發(fā)傷12例，煤氣中毒10例，腦卒中11例。入選病例已排除入科時即有肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫、腫瘤病史及有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌等。兩組患者性別比、年齡、病種、格拉斯昏迷評分（GCS）、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）、創(chuàng)傷評分（ISS）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前情況 兩組患者因病情危重直接收入ICU治療，給予呼吸機(jī)輔助呼吸和（或）血管活性藥物維持血壓，給予抗炎、預(yù)防感染、保護(hù)各重要臟器功能等綜合治療，均于第3天逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一般鼻飼管），第10天患者仍需呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征相對平穩(wěn)，無血管活性藥物使用，無發(fā)熱，血WBC＜10×109，降鈣素原＜0.5ng/ml，患者無明顯感染表現(xiàn)。治療組在征求患者家屬同意后，即給予術(shù)前準(zhǔn)備，如復(fù)查心電圖、B超、凝血功能等，術(shù)前需禁食8h以上，使胃內(nèi)保持排空狀態(tài)；術(shù)前半小時內(nèi)給予1次抗生素。

1.2.2 操作方法 患者取左側(cè)臥位或仰臥位，將床頭抬高30°，頭偏向左側(cè)。將胃鏡（GVF-2100，上海成運(yùn)內(nèi)窺鏡設(shè)備有限公司）緩慢經(jīng)口至十二指腸降部，排除穿刺部位存在梗阻、腫瘤及潰瘍等病變，一般選取胃前壁和腹壁最貼近處（即是左肋緣中點(diǎn)至臍連線的中上1/3交界處）為造瘺點(diǎn)。局部消毒、鋪巾，局麻，直視下將套管針垂直腹壁穿入胃內(nèi)，退出針芯、引入導(dǎo)引鋼絲、從胃鏡內(nèi)拉出導(dǎo)引鋼絲至口腔外,同時退出胃鏡,導(dǎo)引鋼絲牽引胃造瘺管（CH14，荷蘭紐迪希亞醫(yī)療保健有限公司）從胃內(nèi)拉至腹壁外，最后消毒固定。術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染2d。術(shù)后24h內(nèi)禁食。

1.2.3 肺部感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床肺部感染評分（CPIS）計算方法，得分≥6分診斷為肺部感染[3]。

1.2.4 療效評估方法 記錄兩組患者從行PEG后1.5個月內(nèi)肺部感染發(fā)生例次數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱（腋溫≥37.4℃）天數(shù)及總?cè)胱CU天數(shù)等。排除血行感染、尿道感染、手術(shù)切口感染、傷口感染等并發(fā)感染情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

治療組40例均成功實(shí)施PEG，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的出血、胃腸瘺、惡性心律失常及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組療效比較見表2。

表2 兩組療效比較

由表2可見，治療組肺部感染例次數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)均少于對照組（均P＜0.01），機(jī)械通氣天數(shù)、總?cè)胱CU天數(shù)亦少于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

1980年Gauderer和Ponsky首次在臨床上開展PEG，PEG只需要局部麻醉，具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，同時術(shù)后易于護(hù)理，患者便于接受、痛苦少[4-5]。PEG適應(yīng)證廣泛，尤其適用于以下情況[6]：各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全身性疾病導(dǎo)致的不能吞咽，伴或不伴有吸入性呼吸道感染。PEG的禁忌證：絕對禁忌證包括不能通過胃鏡，生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周，胃前壁與腹壁不能貼近。相對禁忌證包括大量腹水，巨脾，胃次全切除術(shù)后，腹膜透析，凝血功能障礙，肝腫大，胃底靜脈曲張等。

一般重癥患者急性期不宜行PEG。這是因為機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥的作用下，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。重癥狀態(tài)下代謝變化主要分3階段：早期低潮期（24h內(nèi)）、流動期（持續(xù)較長時間）和恢復(fù)期。如今，營養(yǎng)支持已成為重癥患者綜合治療中一個重要部分。不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時間與入住ICU時間，最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。危重病患者后期死亡最重要原因之一是感染，以肺部感染為常見。重癥患者中后期肺部感染，很大程度上與反流、誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎有關(guān)。從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素[7]。因為鼻胃管留置長期刺激，鼻咽部分泌物增多、糜爛，經(jīng)賁門入胃，致使賁門關(guān)閉不全，腹壓增加時胃內(nèi)容物極易反流，引起肺部感染反復(fù)發(fā)作。PEG較鼻飼管能顯著減少吸入性肺炎的發(fā)生率[8]，僅為0.33%[9]。及時腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)危重患者胃酸分泌，減少胃內(nèi)細(xì)菌的定居，從而也減少了VAP的風(fēng)險[10]。本研究中治療組40例患者成功實(shí)施PEG后，肺部感染控制明顯改善，機(jī)械通氣天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、總?cè)胱CU天數(shù)均較對照組減少。與常規(guī)胃管比較，PEG可顯著降低誤吸及反流，同時有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，提高腸黏膜屏障和免疫功能，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素的移位，從而阻斷了全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被激活而產(chǎn)生的全身損害性效應(yīng)，減少了感染發(fā)生的可能性及增加了機(jī)體的抵抗力。

近年來，在危重病的救治中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性已被大家認(rèn)可，合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式對肺部感染控制也發(fā)揮越來越重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，PEG較常規(guī)方法用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，能有效降低危重患者肺部感染的發(fā)生率,有利于肺部感染的防控，是危重患者長期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選治療方式。

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2012-12-10）

（本文編輯：馬雯娜）

330002 南昌，解放軍第九四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

陳自力，E-mail:chenziliczl@yahoo.com.cn