譚守勇 吳碧彤

金秋八月，在素有“鮀城”美稱的廣東省汕頭市成功舉辦了為期3日的“耐藥結(jié)核病與肺部感染性疾病診療進(jìn)展專題研討會”。此次會議由《中國防癆雜志》、《結(jié)核病與肺部健康雜志》編委會和汕頭市第三人民醫(yī)院主辦，邀請了12位來自北京、上海、廣州和汕頭等地的呼吸科、結(jié)核科、檢驗科、放射科和骨科等多學(xué)科的專家蒞臨授課；來自全國18個省(直轄市、自治區(qū))的代表與列席代表超過200名，均是相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師。本次會議涉及耐藥結(jié)核病的實驗室、影像學(xué)診斷新進(jìn)展，以及肺部真菌感染及重癥肺炎的診治新進(jìn)展、COPD的診治新認(rèn)識、吡嗪酰胺耐藥對初治肺結(jié)核療效影響和骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥性分析等熱點問題進(jìn)行詳細(xì)的闡述并開展了熱烈的討論，從臨床到分子生物學(xué)、從內(nèi)科治療到外科治療，內(nèi)容新穎而豐富。

耐多藥結(jié)核病診治方面

結(jié)核病的高耐藥率和耐多藥結(jié)核分枝桿菌菌株的不斷擴(kuò)散，已成為全球結(jié)核病控制中的一個值得關(guān)注的問題。本次會議多位專家就耐藥結(jié)核病的臨床診治及實驗室檢查方面分別作了詳細(xì)的剖析。

一、臨床如何看待藥敏結(jié)果

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院肖和平教授做了題為《結(jié)核分枝桿菌藥敏性分析臨床體驗》的講座。從近年來耐藥結(jié)核病的流行特點可知，中國是全球“耐多藥結(jié)核病”最嚴(yán)重的國家，最新的國內(nèi)外藥敏檢測技術(shù)有基因型法，GeneXpert Mtb/RIF結(jié)核分枝桿菌及耐藥性快速分子診斷系統(tǒng)，這些檢測方法具有快速、特異度高的特點，同時還可以檢測是否對INH及RFP耐藥。其中，GeneXpert Mtb/RIF檢測方法于2011年被WHO列為新型結(jié)核病快速、可靠的診斷方法之一，但目前的檢測方法并不能區(qū)分原發(fā)耐藥還是繼發(fā)耐藥。肖教授同時指出完善的藥物敏感度分析是指導(dǎo)耐藥肺結(jié)核治療方案的重要依據(jù)。但是，當(dāng)臨床治療效果評價與實驗室藥敏結(jié)果評價不一致時，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床效果來制定治療方案。

上海市肺科醫(yī)院唐神結(jié)教授詳細(xì)地闡述了《耐多藥結(jié)核病診治方面的新進(jìn)展》。唐教授向代表們展示了自己醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果：30%的MDR菌株是XDR菌株，可見，XDR在中國仍然疫情嚴(yán)重。并對比了2012年與2011年結(jié)核病臨床診治新進(jìn)展年度報告，提出了目前Xpert Mtb/RIF檢測法、GenoType MTBDR、基因芯片法、焦磷酸測序法等是近年來耐多藥結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的新方法，并均為敏感度和特異度高的快速檢測方法；而國外文獻(xiàn)也顯示了貝達(dá)喹啉、TMC207、Delamanid、PA-824、SQ109、LL-3858等是治療MDR-TB的新藥。唐教授還提出了免疫治療、介入治療、外科治療、營養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素及納米技術(shù)等可能是治療耐藥結(jié)核病新的有效方法。

眾所周知，吡嗪酰胺是治療結(jié)核病的一線藥物，而目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對于吡嗪酰胺耐藥的臨床研究報道尚少。來自廣州市胸科醫(yī)院的譚守勇教授從吡嗪酰胺在抗結(jié)核治療中的作用、吡嗪酰胺耐藥性現(xiàn)狀及吡嗪酰胺對初治肺結(jié)核療效影響等方面，詳細(xì)分析了近年來國內(nèi)外關(guān)于此研究的結(jié)果。同時對廣州市胸科醫(yī)院近2年來收治的初治菌陽肺結(jié)核患者進(jìn)行吡嗪酰胺耐藥試驗，發(fā)現(xiàn)初治菌陽肺結(jié)核患者吡嗪酰胺耐藥率為20.0%；并通過隨機(jī)分組試驗，結(jié)果顯示吡嗪酰胺耐藥組和敏感組患者都選擇吡嗪酰胺治療的2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率及空洞縮小率均較吡嗪酰胺敏感組沒有選擇吡嗪酰胺治療組的患者好。可見，必須合理看待吡嗪酰胺藥敏試驗結(jié)果與臨床療效評價的關(guān)系。

在骨關(guān)節(jié)耐藥結(jié)核治療方面，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院的秦世炳教授向大家展示了臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的多位耐藥骨結(jié)核患者的診斷與治療過程及經(jīng)驗，從這部分患者的內(nèi)科藥物及手術(shù)治療效果評價得出，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期規(guī)范的抗結(jié)核治療是防止耐藥發(fā)生及治愈結(jié)核的關(guān)鍵；同時，在督導(dǎo)治療下實施選擇經(jīng)濟(jì)可行的手術(shù)方案可完全治愈耐藥骨結(jié)核。

二、實驗室檢查方面

上海市肺科醫(yī)院結(jié)核重點實驗室胡忠義教授從實驗室診斷方面給學(xué)員們詳細(xì)敘述了目前耐藥結(jié)核分枝桿菌的最新檢測方法，并與痰培養(yǎng)結(jié)果相比較，從而判定各種檢測方法的敏感度和特異度高低。胡教授向大家一一列舉了各項耐多藥的表型及分子藥敏檢測新技術(shù)的優(yōu)缺點，其中，培養(yǎng)基的質(zhì)量、儀器試劑的價格昂貴及與NTM的鑒別將是這些新技術(shù)共同的缺點。此外，來自中國疾病預(yù)防控制中心國家結(jié)核病參比實驗室的趙雁林教授向代表們展示了當(dāng)今結(jié)核病實驗室診斷技術(shù)在我國各省(市、自治區(qū))的實施情況及效果評價，根據(jù)各地具體情況，逐步推廣和應(yīng)用新診斷技術(shù)，以期使得結(jié)核病、特別是耐藥結(jié)核病可疑者得到快速、可靠的實驗室診斷，從而減少診斷延誤；同時提出了耐藥結(jié)核分枝桿菌的導(dǎo)航檢測技術(shù)將是此領(lǐng)域的最新研究方向。

潛伏結(jié)核感染診治方面

在結(jié)核病低發(fā)國家將潛伏結(jié)核感染(LTBI)的治療視為消滅結(jié)核病的基石。LTBI是指缺乏結(jié)核病的臨床表現(xiàn)而持續(xù)的分枝桿菌特異性T細(xì)胞應(yīng)答的一種狀態(tài)。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科張文宏教授以活躍會場學(xué)術(shù)氣氛的話語給學(xué)員們講述了結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞檢測(T-SPOT.TB檢測)較TST對于中國LTBI的診斷更具有統(tǒng)計學(xué)意義；同時指出對于具有LTBI高危因素的人群，如矽肺、器官移植術(shù)后、慢性腎功能不全和糖尿病等患者須進(jìn)行T-SPOT檢測和TST，從而監(jiān)測結(jié)核病活動情況。既往研究結(jié)果表明，LTBI采用異煙肼與利福平治療的干預(yù)效果尚好，但考慮到藥物不良反應(yīng)，INH和Rft是美國CDC預(yù)防性治療LTBI的新推薦方案。

結(jié)核性胸膜炎診治方面

結(jié)核性胸腔積液是肺外結(jié)核的最常見形式之一，而對于缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)的結(jié)核性胸膜炎的診斷目前仍是臨床醫(yī)生難以把握的診斷難點。廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科謝燦茂教授和大家分享了《結(jié)核性胸腔積液的診治進(jìn)展》。謝教授從結(jié)核病的流行現(xiàn)狀、結(jié)核性胸腔積液的概述及診治展開深入的探討，指出胸腔積液的腺苷脫氨酶(ADA)、干擾素-γ(IFN-γ)、TB特異性序列PCR檢測等指標(biāo)在結(jié)核性胸腔積液中的特異度和敏感度都達(dá)到80%以上，其中，ADA≥40 U/L且IFN-γ≥75 pg/ml診斷結(jié)核性胸腔積液特異度達(dá)100%。治療上應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)范圍，對于免疫功能健全、單側(cè)、非復(fù)雜性結(jié)核性胸腔積液，Category Ⅲ DOTS方案治療6個月有效。

肺結(jié)核影像學(xué)檢查方面

在缺乏痰菌陽性的金標(biāo)準(zhǔn)情況下，影像學(xué)檢查在診斷與鑒別診斷肺結(jié)核方面具有重要價值。來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院放射科周新華教授結(jié)合病理學(xué)診斷結(jié)果，以患者的X線胸片及CT影像學(xué)檢查生動地向大家展示了《結(jié)核病特殊影像學(xué)改變》，結(jié)核病病變往往以慢性增生性炎癥為主，也可以以多種形態(tài)共存的影像學(xué)表現(xiàn)視為繼發(fā)性肺結(jié)核的最常見表現(xiàn)。片狀陰影、結(jié)節(jié)陰影、空洞、不規(guī)則團(tuán)塊樣陰影、支氣管播散性病灶均屬于典型的肺結(jié)核活動性表現(xiàn)。而表現(xiàn)為大葉性、多葉多段性或雪花狀分布的片狀或斑片狀陰影、多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影、均勻強(qiáng)化的肺內(nèi)腫塊影均為肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)形式。使臨床醫(yī)師對于此類患者的影像學(xué)不典型改變有了更深的認(rèn)識。

肺部感染診治方面

眾所周知，COPD、真菌感染和重癥肺炎都是結(jié)核病常見的合并癥，因此對于這些合并癥的診治同樣也是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵。本次會議特別邀請了有關(guān)方面的專家蒞臨討論。由于長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后，以及AIDS患者，深部真菌感染近年來逐漸增多。來自廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科的張?zhí)焱薪淌谥v述了《肺部真菌感染的診斷與治療》，張教授從侵襲性真菌感染的宿主因素、臨床癥狀、組織侵入證據(jù)及微生物學(xué)檢查證據(jù)等方面深入剖析肺部真菌感染的診斷；同時提出須根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、治療反應(yīng)狀況并去除危險因素等方面，綜合治療肺部侵襲性曲霉菌病。代表們與張教授熱烈討論了當(dāng)肺結(jié)核合并肺部真菌感染時抗真菌治療的療程，以及有哪些需要注意的用藥問題。接著，來自廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院的黃文杰教授向大家講述了《重癥肺炎診治進(jìn)展》，黃教授向我們展示了不同細(xì)菌所導(dǎo)致的肺炎嚴(yán)重性的評價標(biāo)準(zhǔn)，并指出不同評分標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點；同時指出，對于各國指南推薦的經(jīng)驗性治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的抗生素選擇抗假單胞β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類±萬古霉素、利奈唑胺、三或四代頭孢左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。專家們向黃教授提出了如何評價胸片顯示肺部病灶不明顯的重癥肺炎患者，黃教授回應(yīng)是須動態(tài)追蹤胸片或CT檢查，如果臨床表現(xiàn)符合的患者仍需警惕重癥肺炎的發(fā)生。COPD是目前國內(nèi)外呼吸疾病患病人數(shù)及死亡率最高的疾病。來自汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院的吳潔文教授詳細(xì)解讀了2013年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)修訂指南的更新內(nèi)容，并指出根據(jù)COPD不同表型其應(yīng)用的藥物治療方案也有所不同。

總之，通過專家就以上5個領(lǐng)域的專題講座及青年醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)耐藥結(jié)核病輔助免疫治療可行性的演講比賽，使得本次耐藥結(jié)核病的專題研討會充分體現(xiàn)了內(nèi)容創(chuàng)新、密切結(jié)合臨床實際問題的特點；會議對目前耐藥結(jié)核病的相關(guān)診治熱點問題和進(jìn)展作了較為全面的介紹，并進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論，使得與會代表獲益良多，為今后結(jié)核病的防治工作闡明了理論研究方向，具有十分重要的實踐指導(dǎo)意義。