林邦長 羅燕芳 章伏生 葉禮岳 王史輝

Meek植皮修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面的臨床觀察

林邦長 羅燕芳 章伏生 葉禮岳 王史輝

大面積深度燒傷的創(chuàng)面修復(fù)一直是燒傷界治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，也是燒傷治療中的關(guān)鍵，“異體皮打洞+自體皮嵌入術(shù)”[1]和“微粒皮移植+異體皮覆蓋術(shù)”[2-3]曾是大面積深度燒傷治療史上的革命性改變，但這兩種方法存在異體皮排斥反應(yīng)、微粒皮存活要求高、異體皮價格昂貴且來源困難等不足。在20世紀(jì)90年代，國外開始應(yīng)用Meek技術(shù)[4]。2004年10月，國內(nèi)學(xué)者首次應(yīng)用Meek植皮技術(shù)進(jìn)行了成功救治[5]。2008年3月，我院燒傷科完成了浙江省臺州市第1例Meek植皮術(shù)，至2012年8月共治療大面積燒傷患者32例，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008-03—2012-08我院大面積燒傷患者32例，其中男24例，女8例，年齡18～65歲，中位年齡43歲。其中各種原因所致的火焰燒傷26例，沸水燙傷3例，瀝青燙傷1例，鐵水燙傷1例，電及電弧燒傷1例；總燒傷面積（TBSA）52%～97%，中位燒傷面積69%；Ⅲ度面積21%～75%，中位Ⅲ度面積34%；入院時間為傷后0.5～17h；入院時并發(fā)低血容量性休克及吸入性損傷者4例，單純并發(fā)低血容量性休克者2例，單純并發(fā)吸入性損傷者3例，急性腎功能衰竭者2例，合并肋骨骨折者3例（其中1例并發(fā)血?dú)庑兀?/p>

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者經(jīng)補(bǔ)液、抗休克、抗炎、對癥、支持等治療，深度創(chuàng)面行分次分批切削痂術(shù)，首次切削痂時間選擇傷后第3～7天。

1.2.2 Meek植皮術(shù) 32例患者共39例次，切削痂后即行Meek植皮術(shù)者9例次，切削痂后2～3d行Meek植皮術(shù)者24例次，切削痂后4～5d行Meek植皮術(shù)者6例次；單次植皮面積11%～36%，平均21.9%。手術(shù)分皮片制備和創(chuàng)面處理同時進(jìn)行。

1.2.2.1 Meek皮片制備 以電動取皮刀切取自體皮（頭皮優(yōu)選），寬4.2mm，厚0.2mm，長度根據(jù)供皮區(qū)范圍，能長條取下者長度盡量長；但若供皮區(qū)條件限制，則只能不完整取下，厚度均保持為0.2mm。預(yù)先將4.2mm× 4.2mm的軟木盤置于0.9%氯化鈉溶液中充分浸濕，然后將自體皮片真皮面朝上平鋪，以軟木盤放置其上按緊，沿軟木盤邊緣切斷皮片，再將載有皮片的軟木盤放入切割機(jī)中。作橫向及縱向的垂直切割各1次，則制成196塊（14×14個）3mm×3mm的正方形微型皮片。整齊排列，將專用膠水均勻噴灑在皮面上，待膠水稍干后（約5min），準(zhǔn)確地黏附在預(yù)先選擇好的聚酰胺薄紗（1∶3、1∶4、1∶6或1∶9）上，揭去軟木盤，勻速展開，則制成了分別擴(kuò)展3、4、6或9倍的Meek皮片。將制備好的Meek皮片周圍多余的聚酰胺薄紗剪除，浸泡在0.9%氯化鈉溶液中備用。皮片擴(kuò)展面積多選擇1∶4或1∶6，部分關(guān)節(jié)處為1∶3，皮源緊張者部分為1∶9。

1.2.2.2 創(chuàng)面處理 作常規(guī)創(chuàng)面切削痂直至健康基底，徹底止血后雙氧水、0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，直接受皮?；蛘咭陨锓罅细采w，外用抗生素溶液紗布包扎，隔天換藥；視病情2～5d后去除生物輔料，以0.9%氯化鈉溶液紗布擦拭創(chuàng)面，局部創(chuàng)基欠佳者作再次擴(kuò)創(chuàng)、直至健康基底，同法移植Meek皮片。

Meek皮移植至創(chuàng)面后，其邊緣與創(chuàng)周以“1”號絲線作適當(dāng)?shù)拈g斷縫合或用皮釘固定。術(shù)前創(chuàng)面培養(yǎng)示革蘭陰性桿菌者以10%磺胺咪隆溶液濕敷包扎，術(shù)前創(chuàng)面培養(yǎng)示革蘭陽性桿菌者以1%新霉素溶液濕敷包扎，部分創(chuàng)面混合感染者或無明顯感染者以0.5%碘伏濕敷包扎。5例因術(shù)后創(chuàng)面滲出明顯，術(shù)后第1天更換外敷料，余術(shù)后2d首次換藥，換藥時保留Meek皮的薄紗，局部有積血積液處開窗引流，術(shù)后第5天始逐步去除薄紗。

2 結(jié)果

手術(shù)經(jīng)過均順利，手術(shù)時間縮短（平均每1%面積植皮時間1.1min）。除1例因其它嚴(yán)重并發(fā)癥于術(shù)后第8天死亡，2例患者家屬自動放棄，2例自動出院外，余34例次的Meek皮平均成活率91%；在薄紗去除后皮片擴(kuò)展速度較快，平均植皮融合時間為（10.87±2.75）d。

切削痂后2～3d行Meek植皮，手術(shù)創(chuàng)傷減少，受皮創(chuàng)面新鮮，皮下積血等機(jī)會減少。以該種方法植皮的24例次均無明顯皮下出血的情況發(fā)生，植皮成活率平均達(dá)95%。

聚酰胺薄紗柔軟，創(chuàng)面帖敷性良好；薄且透明度好，換藥時易觀察創(chuàng)面情況和方便處理。有4例在術(shù)后首次換藥時，發(fā)現(xiàn)移植皮及聚酰胺薄紗下積血現(xiàn)象，及時作薄紗開窗引流并仔細(xì)清除積血，其中3例植皮成活率平均為83%；另1例積血范圍較廣，為切削痂后即行Meek植皮患者，植皮成活率為65%。

3 討論

Meek于1958年首先推出Meek-Wall皮刀，并于1963年進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)，運(yùn)用特制的可擴(kuò)展紗布將Meek-Wall皮刀的微型皮片進(jìn)行數(shù)倍擴(kuò)展[6-7]。Kreis等[8]于1994年推出了Meek植皮機(jī)。

燒傷創(chuàng)面壞死組織是引發(fā)燒傷后全身一系列病理生理變化的根源，壞死組織可引起機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)及感染，會導(dǎo)致局部組織的進(jìn)一步損害而致創(chuàng)面進(jìn)行性加深，創(chuàng)面壞死組織的盡早去除和封閉是大面積深度燒傷成功治療的關(guān)鍵。但大面積深度燒傷普遍存在供皮區(qū)不足的情況，Meek植皮皮片面積可擴(kuò)展3～9倍，因此能較好地解決大面積深度燒傷自體皮源缺乏的問題。

Meek植皮與“嵌皮法”及“微粒皮移植法”相比較有較明顯的優(yōu)勢。（1）“嵌皮法”手術(shù)麻煩，手術(shù)時間長，大面積燒傷患者全身情況差，長時間的手術(shù)和麻醉打擊對患者非常不利。Meek植皮是一種新型的機(jī)械化微型皮片移植技術(shù)，其皮片制作簡單，手術(shù)人員節(jié)約，手術(shù)時間明顯縮短，本組每1%受皮面積植皮時間僅為1.1min。（2）“嵌皮法”和“微粒皮移植法”的理想覆蓋物是異體皮，但異體皮所帶來的不可避免的排斥反應(yīng)對創(chuàng)面植皮的成活和全身情況的影響均較大，異體皮的質(zhì)量、成活等也都是植皮成活的明顯影響因素。微粒皮的存活要求更高，異體皮的過早排斥等嚴(yán)重影響微粒皮的成活。而Meek植皮采用的覆蓋材料是聚酰胺薄紗，因此無異體皮的這些不良因素的影響。本組病例的Meek皮片成活率平均為91%。聚酰胺薄紗，薄且透明度好，也有利于換藥時觀察移植皮及創(chuàng)面情況，若有積血、積液、積膿或皮片移動等一目了然，易于及時處理。（3）異體皮價格昂貴，供應(yīng)緊張。Meek植皮采用的聚酰胺薄紗相對便宜，供源充足。（4）Meek植皮患者住院時間縮短、住院費(fèi)用降低[9-10]。（5）Meek植皮愈后瘢痕較微粒皮移植減輕[11]。

但筆者也認(rèn)為，Meek植皮皮片最大擴(kuò)展面積為9倍，“微粒皮移植法”皮片擴(kuò)張面積可更大，因此在Ⅲ度面積超過80%等自體皮源奇缺的情況下可結(jié)合“微粒皮移植法”。

本研究中大面積深度燒傷創(chuàng)面焦痂切削后延遲行Meek植皮，效果更滿意。大面積深度燒傷患者的全身情況普遍較差，分次手術(shù)使得臟器打擊減少、手術(shù)更安全、術(shù)后恢復(fù)好。切削痂術(shù)后2～3d，受皮創(chuàng)面新鮮，而且此時的創(chuàng)面處理簡單，術(shù)后創(chuàng)面不易出血或滲血，既保證了手術(shù)安全，又使得植皮的成活率進(jìn)一步提高。本組24例次在切削痂術(shù)后2～3d行Meek植皮術(shù)，術(shù)后移植皮下均無明顯積血發(fā)現(xiàn)，植皮成活率高達(dá)95%。因此，筆者認(rèn)為切削痂術(shù)后2～3d行Meek植皮術(shù)值得推廣。

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2013-06-25）

（本文編輯：馬雯娜）

臺州市自然科學(xué)基金（1201ky07）

317000 臺州醫(yī)院燒傷科