彭 林

(中山市中醫(yī)院，廣東 中山528400)

勞紹賢出生于湖南長沙“勞九芝堂”中醫(yī)世家，師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，是全國名老中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，是我國著名的脾胃消化病專家，我國脾胃學(xué)說研究的主要開創(chuàng)者之一，從事脾胃學(xué)說的臨床研究工作近40年，在脾虛證、脾胃濕熱證、胃癌癌前病變等重大課題方面成績斐然。享有“南勞北周”的美譽。

腸易激綜合征(irritable bowel svndrome，IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c?。?］。中醫(yī)學(xué)沒有腸易激綜合征病名，根據(jù)臨床癥候，本病屬于“腹痛”“泄瀉”等范疇［2］。目前中醫(yī)學(xué)辨證分型尚不統(tǒng)一，但其對腸易激綜合征有較好的療效，越來越受到國內(nèi)外人們的重視。勞教授學(xué)驗俱豐，治療脾胃病有深厚的學(xué)術(shù)思想和豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將其治療脾胃濕熱證腸易激綜合征的經(jīng)驗介紹如下。

1 脾胃濕熱證有悠久的理論源流

勞教授認(rèn)為：脾胃濕熱證的理論是脾胃學(xué)說的重要組成部分。宋代以前尚未見系統(tǒng)的脾胃濕熱的論述，有關(guān)濕邪和熱邪相合致病的理論則散見于各種論述中，認(rèn)識也較為局限，但通過對脾胃理論和濕熱病證證治及其相互關(guān)系的深刻認(rèn)識，已經(jīng)使脾胃濕熱理論處于萌芽階段。《素問·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋短，小筋弛長，短為拘，弛長為痿。”《脈經(jīng)·病不可發(fā)汗證》云：“傷寒濕溫，其人常傷于濕，因而中，濕熱相薄，則發(fā)濕溫。病苦兩脛逆冷，腹?jié)M叉胸，頭目痛苦，妄言，治在足太陰。”自宋代以后濕熱理論逐漸開始形成，《銀海精微》可能是目前最早提到“脾胃濕熱”一詞的著作，指出：“瀉心火，解脾胃濕熱，除心經(jīng)客熱?！薄缎鞣秸摗吩唬骸爸T濕熱內(nèi)余，小便赤澀，大便溏泄，頻并少而急痛者，必欲作利也，須宜黃連解毒湯?！薄镀⑽刚摗らL夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》曰：“時當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促 ，肢節(jié)沉疼?！泵髑鍟r期濕熱證理論得到了進(jìn)一步發(fā)展?！稖?zé)嵴摗げ焐唷吩疲骸坝猩嗌习滋φ衬仯鲁鰸釢庀涯?，其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用佩蘭葉芳香辛散以逐之?！薄稖夭l辨·中焦篇》曰：“濕熱兩傷，不可偏治。”《醫(yī)碥》提出“濕在天為濕氣，在地為土，在人為脾胃”“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。經(jīng)過歷代醫(yī)家努力，總結(jié)臨床經(jīng)驗，著書立說，使得對脾胃濕熱證的認(rèn)識已經(jīng)形成一個比較完整的理論體系，無論從病因病機、臨床表現(xiàn)、治則、治法、遣方用藥、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面均有了詳細(xì)論述。

2 脾胃濕熱證的病因在于“內(nèi)外相合，天人相應(yīng)”

我國幅員遼闊，各個地區(qū)的發(fā)病特點也不同。嶺南中醫(yī)文化既有傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的共性，又有其地方特性［3］。勞教授認(rèn)為嶺南地區(qū)地處亞熱帶，比鄰大海，多見脾胃濕熱證［4］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)濕熱證在普通人群中患病率為10.55%［5］，脾胃濕熱證是中醫(yī)脾胃病證中的一個常見證型，涉及多種疾病，其中消化系統(tǒng)疾病占多數(shù)，包括腸易激綜合征。《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇指出：“南方生熱，熱生火?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗菲赋觯骸澳戏秸?，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露所聚也?！彼未鷰X南醫(yī)家陳昭遇編撰的《太平圣惠方》指出：“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風(fēng)濕之氣易傷人?！痹鷰X南醫(yī)家釋繼洪的《嶺南衛(wèi)生方》指出：“嶺以外號炎方，又瀕海，氣常燠而地多濕，與中州異。氣燠故陽常泄，而患不降；地濕故陰常盛，而患不升。業(yè)醫(yī)者，茍不察粵地山川竅發(fā)之異，有以奪陰陽運歷之變，而徒治以中州常法，鮮有不失者?！鼻宕鷰X南醫(yī)家何夢瑤的《醫(yī)碥》指出：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕，肢體重倦，病多上脘郁悶，胸中虛煩，腰膝疼痛，腿足寒厥?！笨梢妿X南地區(qū)以其溫?zé)釟夂蚨尸F(xiàn)出獨有的發(fā)病特點，嶺南炎熱，濕熱之氣彌漫，人體長期處于濕熱的環(huán)境中，濕熱之邪從口鼻、皮膚而入，故嶺南人身處濕熱的外環(huán)境。而現(xiàn)代人生活富足而少節(jié)制，“飲食自倍，腸胃乃傷”，過飽、過饑、過肥膩、過寒涼、過燥熱等等，使脾失健運，濕濁不化，郁而生熱，濕熱內(nèi)生。華岫云曰：“治法總宜辨體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實之治……多因膏粱酒醴，必患濕火之癥?！惫蕩X南人體內(nèi)多處于濕熱的內(nèi)環(huán)境。另外，現(xiàn)代人生活、學(xué)習(xí)、工作節(jié)奏快，精神壓力大，常起居無常，睡眠不足，情志失和等導(dǎo)致情志不暢，肝郁日久化火，火熱灼津為痰濕，正如《素問·疏五過論篇》指出：“暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮?！被驓鈾C不暢，木郁乘土，脾失健運，濕熱內(nèi)生，即所謂“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。說明七情失調(diào)，情志所傷能改變體質(zhì)，可以促使嶺南人的體質(zhì)轉(zhuǎn)向濕熱質(zhì)。

3 脾胃濕熱證辨證上重視舌苔的表現(xiàn)

脾胃濕熱證腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)常有脘腹痞滿，或脹或痛，納呆，惡心，肢體困重，口苦，渴不多飲，便溏不爽或大便軟細(xì)難排，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等證候。勞教授指出脾胃濕熱證的辨證要點在舌苔，一定有黃膩苔，苔或厚、或薄、或舌根有苔、或苔滿舌，濕重則苔多、苔厚，熱重則苔黃、舌紅。勞老認(rèn)為“有一分黃膩苔，就一分濕熱”，舌苔滿舌則濕熱重，苔局限于舌根則濕熱退，而苔凈表示濕熱已清。其他癥狀或多或少，不一而足?！夺t(yī)林繩墨·濕熱方論》云：“濕熱者，因濕而生其熱也，脾土之為病也?！薄稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》曰：“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”“濕熱乃陽明太陰同病也?！薄皾駸嶂C，脈無定體，或洪或緩，或伏或細(xì)，各隨證見，不拘一格，故難以一定之脈，拘定后人眼目也?！薄侗嫔嘀改稀吩疲骸包S苔者，里證也……胃中火盛或邪遏胃虛，土氣洋溢，均能見此，初起微黃不滑，次者深黃苔尚滑，甚者干黃焦黃也。”“黃色舌苔……淺黃膩薄者，微熱也。干涉深黃膩厚者，大熱也?！薄澳佌哂行?，揩之不去，為穢濁盤踞中宮?！薄夺t(yī)原》云：“舌苔黃膩，明系氣分濕熱熏蒸”。《臨證驗舌法·驗舌分臟腑配主方法》云：“舌見黃色，脾胃病也”?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》［6］曰：“黃苔，主脾胃病，主里證、熱證。”

4 臨證思維的核心——證為本、病為樞、癥為標(biāo)

勞教授首倡“證為本、病為樞、癥為標(biāo)”的現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)臨證思維。治療腸易激綜合征同樣需證、病、癥3者結(jié)合?！白C為本”是指治療必求其本，證是疾病的根本矛盾，是癥狀、體征、病因、病位、疾病轉(zhuǎn)歸的綜合總結(jié)，是疾病在某階段的共性和總結(jié)；證與癥既是一個標(biāo)與本的關(guān)系，癥狀是疾病的外在表現(xiàn)，可司外揣內(nèi)，取類比象，這是中醫(yī)的辨證特色；“病為樞”是指不同的疾病用不同的辨證方法，辨證要結(jié)合疾病的特點，專病配伍專藥；“癥為標(biāo)”是指急則治其標(biāo)。辨證不忘辨病，辨病不忘辨癥，辨癥不忘辨證。臨床時根據(jù)標(biāo)本緩急，把證和癥、內(nèi)在和外在、疾病的共性和特殊性緊密地相連。把藥物放在君、臣、佐、使不同的位置以組方，做到證、病、癥3者兼顧，分清主次，合理配伍。勞教授治療脾胃濕熱證，首先是謹(jǐn)守病機，辨證論治。其次，在辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合具體疾病和病理情況，辨證、辨病結(jié)合用藥，針對癥與病來取舍藥物，其處方治療仍不離清熱祛濕，即萬變不離其中。

5 治療脾胃濕熱證強調(diào)濕熱分解，重在治濕，并以調(diào)理脾胃為主，通達(dá)氣機為要

勞教授認(rèn)為，脾胃濕熱證系脾失健運，濕濁內(nèi)生，蘊而化熱，濕熱相合而成，治療宜清化濕熱，臨床上常以祛濕、清熱藥組方。在清熱化濕過程中強調(diào)分解濕熱，尤重祛濕，濕開則熱透，濕去熱孤則易消解。濕性黏膩停滯，易滯留體內(nèi)，膠著不化，使病勢纏綿不解；另一方面，熱處濕中，濕蘊熱中，濕熱膠結(jié)，遂成蒙蔽。此即葉天士所云的“熱自濕中而出，當(dāng)以濕為本治”“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”。熱不重時，祛濕常綜合芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕，多用溫燥之品，因濕為陰邪，得陽濕化，不可妄投寒涼以閉其濕。若熱重于濕，則以清熱為主，化濕為輔，寒涼清熱與燥濕、利濕結(jié)合，使熱清濕去，但清熱之品不可久用、多用，待熱勢不盛時仍轉(zhuǎn)以化濕為主。濕熱之邪阻滯中焦，過用溫燥則傷陰，過用苦寒則傷陽遏邪。因脾胃為氣機升降之樞紐，脾喜燥惡濕，宜升則?。晃赶矟檺涸?，宜降則和。故脾胃濕熱多見氣滯不暢、樞機不利，或肝木乘土，故勞教授在清熱化濕過程當(dāng)中，重視理氣，多在化濕熱的基礎(chǔ)上加理氣行滯之品，強調(diào)治療脾胃濕熱證應(yīng)以調(diào)理脾胃為主，以通達(dá)氣機為要?！稘駵貢r疫療法》云：“肺主一身之氣，肺氣化則脾濕自化，即有兼邪亦與之俱化?！眲诮淌谥委熎⑽笣駸嶙C腸易激綜合征常用自擬清濁安中湯加減，藥物組成：藿香10 g，川厚樸10～15 g，法半夏10～15 g，茯苓15～30 g，廣木香10 g(后下)，蘇梗15 g，陳皮10 g，延胡索15 g，郁金15 g，救必應(yīng)30 g。方中祛濕運用了芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕3法，以藿香、厚樸、法半夏，芳香化濁，燥濕理氣；茯苓、救必應(yīng)淡滲利濕，注重祛濕同時，亦不忽視清熱。正如章虛谷所言：“三焦升降之氣，由脾鼓運。中焦和則上下氣順，脾氣弱則濕自內(nèi)生。濕盛而脾不健運，濁壅不行，雖有熱邪，其內(nèi)濕盛，而舌苔不燥。當(dāng)先開泄其濕，而后清熱，不可投寒涼，以閉其濕也?！奔訙p：腹脹，加枳殼10～15 g、大腹皮15～20 g，或去藿香，加白豆蔻10 g(后下)；腹痛甚，加野木瓜(七葉蓮)30 g；口甜、苔厚膩，加佩蘭10 g；惡心，加生姜15 g；胸悶，去藿香，加郁金15 g、菖蒲15 g；大便不暢，加烏藥10～15 g；便秘，去救必應(yīng)、茯苓，加地榆20 g或綿茵陳30 g(后下)；口干，加蘆根15 g。每劑每日煎煮2次，每次加清水1 500 mL，煎取250 mL，溫服。勞教授指出清濁安中湯用于脾胃濕熱證，辨證要點是舌苔有不同程度的黃膩苔。苔厚時用菖蒲易藿香，其化濕之力強過藿香，或加用白豆蔻；厚樸化濕退苔，苔厚則用量大，用15 g，苔薄則用量少，用10 g。用藥方面苔厚時一般不用補氣補血之藥，以化濕為先，邪祛濕化苔凈后再行補。教授強調(diào)治療脾胃濕熱證應(yīng)以調(diào)理脾胃為主，以通達(dá)氣機為要。常取四磨飲化裁，以木香易沉香，選用木香、枳殼、天臺烏藥、檳榔或大腹皮。脘腹脹痛是脾胃濕熱證最常見的癥狀，勞老指出：脾胃病治脹以理氣為要，除滿以降逆為先，治療時在清濕熱的大原則下理氣降逆。腹痛無論虛實，均涉及升降失職，治以調(diào)肝和胃，達(dá)到升降和順，則胃痛、胃脹、腹痛、腹脹、噯氣、返酸均可消失。而即使兼虛，也不能峻補，一定要補中有瀉，兼顧祛邪、導(dǎo)滯、理氣、化濕，使補而不滯，方可康復(fù)升降運作之功。

6 病案舉例

患者，男，43歲。2009年11月27日初診，主訴：腹脹腹痛反復(fù)5年余?，F(xiàn)癥見：口苦，口干少飲，胃納欠佳，大便時爛時硬，有黏液，舌紅，苔黃膩，脈弦。結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬脾胃濕熱。治宜瀉熱祛濕生津。處方：藿香10 g，川厚樸15 g，法半夏15 g，茯苓30 g，木香10 g(后下)，天臺烏藥10 g，大腹皮15 g，枳殼 15 g，救必應(yīng) 30 g，黃連 6 g，蘆根15 g，麥芽30 g。7劑，1 d 1劑，煎煮 2次，每次加清水1500 mL，煎取250 mL，溫服。2009年12月4日，2診，癥狀：腹脹明顯緩解，無腹痛，口干減，納可，腸鳴，大便成形，有少許黏液，舌紅，舌根黃膩濁苔，脈弦緩。藥守上方黃連增為8 g，繼續(xù)服7劑。2009年12月11日，3診，腸鳴消失，大便軟，1 d 1～2次，無黏液，無明顯腹脹，仍略感口干，偶有頭痛，脈弦緩，舌紅，根黃膩。藥守上方去麥芽，加白芷10 g，7劑。2009年12月18日，4診，無腹脹腹痛，偶有腸鳴，大便軟，1 d 2次，無黏液，脈弦，舌紅，苔薄黃膩。藥守上方去木香、天臺烏藥、大腹皮、枳殼，加防風(fēng)15 g、白術(shù)15 g。7劑，病愈。

按 患者起病前常食麻辣之品及飲酒、吸煙?！蹲C治準(zhǔn)繩·傷濕門》云：“有飲食之濕，酒水乳酪之類是也。”胃主受納、脾主運化，麻辣之品及酒首先傷胃損脾，脾不化濕，郁而化熱，致使?jié)駸醿?nèi)蘊?；颊卟∫? a，既往治療也常用清熱化濕之品，或有緩解，但收效不顯，此次服用勞師之藥，一劑有效，7劑后病已去十之七八，效若桴鼓。細(xì)細(xì)思之，既往治療，辨證濕熱尚正確，但用藥偏于苦寒清熱。本證濕熱膠結(jié)，但應(yīng)以祛濕為第一要務(wù)，濕去則熱無所附，濕去則熱也去。因濕為陰邪，當(dāng)用陽藥，燥勝濕，以燥治濕為正治，故治濕當(dāng)以苦溫燥濕為主。本例患者既往偏于苦寒清熱燥濕，而寒與濕同為陰邪，寒性凝滯，不利于祛濕?，F(xiàn)勞師立方以苦溫燥濕為本，佐以清熱，生津以防溫燥傷津，再佐以行氣止痛、開胃消食之品，此為治標(biāo)。標(biāo)本兼顧，針對癥與病來取舍藥物，其處方治療仍不離清熱祛濕。如《溫病條辨》曰：“濕熱兩傷，不可偏治?！薄巴角鍩釀t濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！庇衷疲骸熬瓶蜐駸嵯伦?，故以風(fēng)藥之辛，佐以苦味入腸，芳香涼淡也。蓋辛能勝濕而升脾陽，苦能滲濕清熱，芳香悅脾而燥濕，涼能清熱，淡能滲濕也，俾濕熱去而脾陽升。”故濕熱去則氣機利，清陽當(dāng)升則升，濁陰當(dāng)降則降，則病漸愈。

7 小結(jié)

腸易激綜合征是一種常見的功能性腸病。勞紹賢教授指出嶺南之地以脾胃濕熱證為多見，病因在于內(nèi)外相合，天人相應(yīng)，倡導(dǎo)“證為本、病為樞、癥為標(biāo)”的現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)臨證思維。臨床時根據(jù)標(biāo)本緩急，做到證、病、癥3者結(jié)合，在治療上強調(diào)濕熱分解，重在治濕，并以調(diào)理脾胃為主，通達(dá)氣機為要。遣方用藥以祛濕為第一要務(wù)，因燥勝濕，以燥治濕為正治，而濕為陰邪，當(dāng)用陽藥，故治濕當(dāng)以苦溫燥濕為主。濕去則熱無所附，濕去則熱也去，濕熱去，則病愈，取得良好的治療效果。

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