黃 興，華 瓊

(1.河南中醫(yī)學院2011級碩士研究生，河南鄭州450008；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎內科，河南鄭州450004)

慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。由于慢性腎衰竭是慢性腎臟疾病的終末期表現，腎單位結構已經變性、纖維化及萎縮，因此對該病的治療不能用藥物逆轉病變，而要根據機體內環(huán)境的情況，按照病理生理學機制進行必要的調整，力求保持內環(huán)境穩(wěn)定，使腎臟已有病變發(fā)展變慢，延長存活時間。目前，西醫(yī)治療該病常用的方法有抗生素的使用、透析、腎臟移植等，雖然見效快，但療效維持時間短，副作用較多。筆者根據臨證經驗，將溫脾補腎法在慢性腎衰竭治療中的運用介紹如下，以供同道參考。

1 病機和治法

慢性腎衰竭屬中醫(yī)學“虛勞”范疇。虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損、氣血陰陽虛衰、久虛不復成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞雖有因虛致病、因病成勞及因病致虛、久虛不復成勞的不同，但其病機主要為氣、血、陰、陽的虧虛，病損主要在五臟，但尤以脾腎為主［1］。該病病程長，病情復雜，常在病變過程中相互影響。一臟受病，累及他臟，氣虛不能生血，血虛無以生氣；氣虛者，日久陽也漸衰；血虛者，日久陰也不足；陽損日久，累及于陰，陰損日久，累及于陽，導致病勢日漸發(fā)展。因此，治療該病時要重視先后天之本，溫脾補腎，益氣扶正，促使機體功能恢復，以治其本。

2 病案舉例

患者，男，59歲，2012年5月1日初診。主訴：間斷性雙下肢水腫、乏力2年余，加重2周?；颊哂泄谛牟〖案哐獕翰∈罚和肝黾s2年，因出現雙下肢水腫、乏力于當地某醫(yī)院就診，查血壓180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，CREA 601 μmol/L，心電圖檢查提示ST-T異常改變，確診為慢性腎衰竭，2周前因感冒加重。現癥：雙下肢水腫、乏力反復發(fā)作，間斷加重，頭暈，胸悶痛，喘息，活動后加重，不能平臥，咳嗽，咳白黏痰，惡心，腰膝酸痛，脘悶納差，小便少(＜100 mL)，大便稀溏，舌質暗紅，苔薄黃，脈沉細。體格檢查查示：BP 130/90 mm Hg，肝頸靜脈回流征(+)，雙肺呼吸音粗，兩肺可及濕性啰音，左肺底呼吸音減弱，心臟節(jié)律整齊，心率74次/min。雙下肢呈Ⅱ°指陷性水腫。生化檢查示：CREA 949.0 μmol/L，BUN 32.3 mmol/L，UA 391 μmol/L，Na 134.2 mmol/L，K 5.06 mmol/L，Ca 1.67 mmol/L，P 2.42 mmol/L，CO215.9 mmol/L。血常規(guī)檢查示：WBC 4.85 ×109L－1，N 76.64%，RBC 2.57 × 1012L－1，HGB 74 g/L，PLT 179×109L－1。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全(尿毒癥期)。中醫(yī)診斷：腎衰(虛勞)，證屬脾腎陽虛、瘀血濁毒。治宜健脾補腎，化瘀降濁。處方：黨參20 g，黃芪 15 g，炒白術20 g，淮山藥 30 g，生薏苡仁30 g，山茱萸 15 g，土茯苓 20 g，煅牡蠣 30 g，生大黃10 g，陳皮12 g，六月雪30 g，黃柏10 g，川芎20 g，蟬蛻15 g。1 d 1劑，水煎服。2012年5月5日二診，患者雙下肢水腫、乏力以及腰酸痛、咳嗽、胸悶均有減輕，食納可，小便調，大便干，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉。上方去生大黃，以免攻邪傷陽；加肉蓯蓉30 g，以增強溫脾補腎及通便之效。2012年5月7日三診，患者雙下肢水腫、腰膝酸痛均減輕，乏力、頭暈、胸悶痛、喘息緩解，納差，小便調，大便干，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。生化檢查示：AST 48 U/L，CO217.1 mmol/L，K 6.39 mmol/L，Ca 1.49 mmol/L，CK 306 U/L，LDH 264 U/L，MB 271.4 ng/mL。二診方加熟地黃15 g、當歸15 g、木香10 g，滋陰養(yǎng)血，醒脾消痞。服藥后，患者病情穩(wěn)定。

按 本例患者為慢性腎衰竭尿毒癥期，表現為脾腎陽虛之虛勞癥候，故采用健脾補腎、化瘀降濁之法治療，補虛祛邪而不傷正，既可增強機體的正氣，又能提高機體的免疫力。臨證時要辨證論治，在溫脾補腎的同時，加入具有清熱解毒功效的中草藥如六月雪、黃柏等攻毒邪濁。諸藥合用，攻補兼施。

3 討論

目前，由于各醫(yī)家對慢性腎功能衰竭認識的不同，故對于該病所采用的中醫(yī)治法、方藥也各異，但臨床治療時基本離不開虛證，這是辨證論治的根本。脾腎陽虛型的患者往往因為年齡偏大、病程長或合并其他慢性病，病情復雜，治療也比較困難，故醫(yī)者在用藥時要根據病情注重加減變化。

筆者在臨證時發(fā)現：慢性腎衰竭患者因陽虛引起機體水腫的加重，病情復雜，病已日久，常累及他臟而出現并發(fā)癥如冠心病等。因此，在治療時要考慮該病涉及的臟腑，在辨證論治之余適當地加入治療相應臟腑病癥的中草藥，療效會更佳。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內科學［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：428 －430.