高恩宇，馬伯艷，劉春紅，劉德柱，張福利

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

《溫病條辨》為清代醫(yī)家吳鞠通所著，該書(shū)系統(tǒng)論述了四時(shí)溫病的辨證論治，并在葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證理論的基礎(chǔ)上又創(chuàng)造性地提出了“三焦”辨證理論體系，從而形成了以“衛(wèi)氣營(yíng)血”和“三焦”為核心的溫病辨證論治體系。這一體系的建立標(biāo)志著溫病學(xué)已經(jīng)走向成熟，自此形成了一門(mén)新的獨(dú)立學(xué)科［1］。

“三焦”辨證理論的完善是溫病學(xué)辨證論治體系的重要突破，而其精妙之處不只此一，細(xì)心品讀，當(dāng)收獲甚豐。

吳氏在診病中常用到傷寒經(jīng)方，但又不拘泥于仲景之方。吳氏以傷寒之方為基礎(chǔ)，結(jié)合溫?zé)嵝约膊〉陌Y候特征，改傷寒經(jīng)方為其所用，機(jī)法圓活，融會(huì)貫通。正所謂“以仲景為依歸，變化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不離乎法之中，非有得于仲景之深者不能”(《溫病條辨》序三)，現(xiàn)將吳鞠通變通應(yīng)用傷寒經(jīng)方規(guī)律總結(jié)如下。

1 承氣法的應(yīng)用

此法為吳鞠通根據(jù)《傷寒論》記載的承氣類方劑，針對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)證基礎(chǔ)之上出現(xiàn)的各類癥候，經(jīng)加減化裁創(chuàng)立的五承氣湯方。

《溫病條辨》卷二中焦篇第十七條:陽(yáng)明溫病，下之不通，其證有五:應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，不運(yùn)藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅(jiān)，小便赤痛，時(shí)煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無(wú)水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之［2］。此為吳鞠通創(chuàng)立的五承氣湯方，其中，新加黃龍湯為吳鞠通根據(jù)陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)》加減變化而成，其余四承氣湯為根據(jù)仲景方化裁而成。其宣白承氣湯為肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通之肺腸并病證而設(shè);導(dǎo)赤承氣湯為熱結(jié)腸腑，小腸熱盛者而設(shè);牛黃承氣湯為熱入心包兼陽(yáng)明腑實(shí)證而設(shè);增液承氣湯為陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)液虧者而設(shè)。以上四承氣湯方其共同病證皆為陽(yáng)明腑實(shí)，而兼夾癥候各有所異，故吳鞠通取傷寒方大黃攻下，針對(duì)兼夾癥候各有所施，將傷寒承氣法變通應(yīng)用，可謂師古而不泥古。除以上四承氣湯外，吳鞠通亦將《傷寒論》中的桃核承氣湯去辛溫之桂枝、甘緩之甘草，加牡丹皮、芍藥、當(dāng)歸而成桃仁承氣湯。二方同為蓄血證而設(shè)，桃核承氣湯為太陽(yáng)之表寒不解，入里化熱，與血結(jié)于下焦，而桃仁承氣湯證為外感溫?zé)岵⌒?，熱毒?nèi)陷而成熱與血結(jié)證。一病起于寒，一病起于溫，故后方減溫?zé)崴?，加涼血散血之品?/p>

2 消痞法的應(yīng)用

此法為吳鞠通以《傷寒論》治療痞證所用瀉心湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)濕熱成痞特征，加減變化而成瀉心湯類方。

《溫病條辨》卷二中焦篇第三十九條:陽(yáng)明暑溫，脈滑數(shù)，不食，不饑，不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實(shí)、杏仁主之。第六十四條:陽(yáng)明濕溫，嘔而不渴者，小半夏加茯苓湯主之;嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實(shí)、生姜主之。卷三下焦篇第七十五條:噤口痢，左脈細(xì)數(shù)，右手脈弦，干嘔腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之。此為吳鞠通創(chuàng)立的三瀉心湯類方。其根據(jù)《傷寒論》所用的瀉心湯方變化而成?！秱摗匪脼a心湯為誤下后損傷脾胃之氣，邪熱內(nèi)陷，致寒熱錯(cuò)雜于中，氣機(jī)升降失職，故用瀉心湯和中降逆消痞。而《溫病條辨》之瀉心湯類方為濕熱互結(jié)阻中焦氣分而成痞證，兩者都因氣機(jī)不通而成痞證，但病因各異，故吳鞠通以瀉心湯為基礎(chǔ)方，去人參、大棗、甘草等守中之品，根據(jù)濕熱中阻的癥候特征加減化裁，同中有異，又同中求異，亦奏良效。

3 和解法的應(yīng)用

此法系吳鞠通以《傷寒論》少陽(yáng)證小柴胡湯為基礎(chǔ)方，經(jīng)化裁而成加減小柴胡湯。

《溫病條辨》卷二中焦篇第九六條:瘧邪熱氣，內(nèi)陷變痢，久延時(shí)日，脾胃氣衰，面浮腹膨，里急肛墜，中虛伏邪，加減小柴胡湯主之。吳鞠通言“瘧邪在經(jīng)者多，較之痢邪在臟腑者淺，痢則深于瘧矣?！眱?nèi)陷變痢，由淺入深，故“提而使之出也”。吳氏基于仲景的少陽(yáng)證以和解法，用小柴胡湯方中柴胡與黃芩兩藥和其表解其里，使在表之邪從外而去，在里之邪從內(nèi)而清，又減半夏、甘草、生姜、大棗，加谷芽、山楂去胃腑之滯，宣補(bǔ)胃陽(yáng)，又恐瘧邪熱氣入營(yíng)入血，故加牡丹皮、當(dāng)歸、白芍內(nèi)護(hù)營(yíng)血，防生他變。此瘧邪為溫?zé)嵝孕皻?，吳鞠通在仲景方基礎(chǔ)上，加涼血散血之品截?cái)鄿責(zé)岑懶叭霠I(yíng)入血之勢(shì)。

4 清熱滋陰法的應(yīng)用

吳鞠通依《傷寒論》黃連阿膠湯創(chuàng)制了加減黃連阿膠湯與連梅湯，其組方以黃連阿膠湯為基礎(chǔ)，參照病證主次化裁而成。

《溫病條辨》卷二中焦篇第九七條:春溫內(nèi)陷，下痢，最易厥脫，加減黃連阿膠湯主之。此方去仲景方中交通心腎之雞子黃，加入生地與炙甘草。春溫內(nèi)陷，熱必傷陰，故以救陰為主。方中以黃芩從黃連清熱堅(jiān)陰，以生地黃、白芍從阿膠育陰，炙甘草調(diào)和諸藥。

《溫病條辨》卷三下焦篇第三十六條:暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之;入厥陰麻痹者，連梅湯主之;心熱，煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯。本方由《傷寒論》黃連阿膠湯去黃芩、芍藥、雞子黃加烏梅、生地黃、麥門(mén)冬而成。其病證較黃連阿膠湯之陰虛火旺，心腎不交，更偏于陰液耗傷，故加大滋陰藥的比例，烏梅與生地黃、麥門(mén)冬相合酸甘化陰，以復(fù)陰液。

5 治痢法的應(yīng)用

此法為吳鞠通根據(jù)白頭翁湯創(chuàng)制的加味白頭翁湯。《溫病條辨》卷二中焦篇第九九條:內(nèi)虛下陷，熱利下重，腹痛，脈左小右大，加味白頭翁湯主之。此方為吳鞠通在白頭翁湯基礎(chǔ)上加入白芍二錢(qián)與黃芩三錢(qián)而成。吳鞠通論此條文時(shí)闡述此證為內(nèi)虛濕熱下陷而成，“脈右大者，邪從上中而來(lái);左小者，下焦受邪”，而仲景列白頭翁湯為治熱注下焦之證。吳鞠通根據(jù)三焦辨證理論，點(diǎn)明了邪從中上焦而發(fā)，故加入黃芩以清中上焦之熱;白芍去除惡血，生新血，且能調(diào)血中之氣，為治療血分之藥。從此條文可以看出，吳鞠通對(duì)三焦辨證論治的深熟及知致病之由，以經(jīng)方為依據(jù)，靈活運(yùn)用。

6 復(fù)脈法的應(yīng)用

此法為吳鞠通以仲景炙甘草湯為基礎(chǔ)方，經(jīng)加減而成加減復(fù)脈湯?！稖夭l辨》卷三下焦篇第一條:“風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在?yáng)明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之;脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之?！贝藶闇夭『笃谡骊幪潛p之證。其脈虛大為真陰損傷，脈道不充，故去仲景方中參、姜、桂、棗之補(bǔ)陽(yáng)藥，加白芍復(fù)陰之品。雖同為復(fù)脈，但吳鞠通所創(chuàng)加減復(fù)脈湯為真陰虧損證而設(shè)，復(fù)脈為復(fù)其津液，而仲景之復(fù)脈湯為寒邪傷陽(yáng)后陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力而現(xiàn)脈結(jié)代，心動(dòng)悸，故以參、桂、姜、棗補(bǔ)陽(yáng)以復(fù)脈中之陽(yáng)，故雖同為復(fù)脈，但一復(fù)脈中之陰一復(fù)脈中之陽(yáng)，陰陽(yáng)不同用方有異，乃“用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！眳蔷贤ㄒ兰訙p復(fù)脈湯，針對(duì)陰傷太甚，陰陽(yáng)有脫離之象者，去麻仁，加生龍骨四錢(qián)、生牡蠣八錢(qián)而成救逆湯方;針對(duì)服救陰之藥滑潤(rùn)而成大便溏者，以加減復(fù)脈湯去麻仁，加牡蠣一兩而成一甲復(fù)脈湯;如津液干涸而見(jiàn)手指但覺(jué)蠕動(dòng)者，于加減復(fù)脈湯中加生牡蠣五錢(qián)，生鱉甲八錢(qián)而成二甲復(fù)脈湯;如下焦真陰將盡，水不濟(jì)火，心之體欲失而成心中憺憺大動(dòng)者，故以二甲復(fù)脈湯內(nèi)納生龜板一兩鎮(zhèn)腎氣、補(bǔ)任脈、通陰維而止心痛。

綜上所述，吳鞠通變通應(yīng)用傷寒方之理在寒溫有別，溫?zé)嶂芭c濕熱之邪為致病因素，故法當(dāng)清溫?zé)岢凉駸嵫a(bǔ)陰津，方藥配伍以仲景方為基礎(chǔ)，去溫?zé)岣示徦?，加清熱除濕育陰涼血之品，將傷寒方加以改進(jìn)而為其所用。此外，從《溫病條辨》可以看到正是吳鞠通對(duì)《傷寒雜病論》的透徹研究及對(duì)仲景思想的深刻理解，才能將仲景之方嫻熟地變化應(yīng)用，其遵古而不泥古，繼承又有創(chuàng)新，實(shí)為后世醫(yī)家之楷模。

［1］ 楊進(jìn)．溫病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:6．

［2］ 吳鞠通．溫病條辨［M］．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:62．