戴國令，梁國英

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性萎縮性胃炎(CAG)是胃黏膜的慢性炎癥和局限或廣泛性固有腺體的萎縮，黏膜變薄，黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生。若伴有不完全型腸上皮化生(IM)和(或)中、重度異型增生(ATP)則被列為胃癌前病變(GPL)，因此對于CAG及GPL的研究已備受關(guān)注。謝晶日教授臨床多年，對CAG的治療知常達(dá)變，不拘成法，每收佳效［1－2］。下面試將個人侍診例案構(gòu)輯點滴心得以映謝晶日教授精湛醫(yī)技。

1 四診和參、重視舌像

謝師診病善于四診合參，尤對舌診經(jīng)驗獨到。“舌為脾胃之外候”，“苔乃胃氣之所薰蒸”，“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也?！惫噬嗵ζ⑽讣膊〉姆从呈亲钤缱罴皶r的。謝晶日教授認(rèn)為，舌診應(yīng)綜合舌質(zhì)、舌體、舌苔，三者缺一不可，并總結(jié)如下。

1．1 舌質(zhì)辨臟腑之盛衰

舌質(zhì)可以反映氣血臟腑之變化。一般舌質(zhì)淡白者多為脾胃虛寒所致，為胃病的初期，多見淺表性胃炎，胃鏡下胃黏膜充血、水腫;紅舌為陰虛或?qū)崯?，熱入氣分，在淺表性胃炎的基礎(chǔ)上多伴有出血、糜爛。胃鏡下胃黏膜炎性剝脫，形成局限性或大片糜爛灶，糜爛面上常覆蓋有附著性黏液斑;絳舌，熱入營血，此為潰瘍性胃炎，胃鏡下多呈現(xiàn)胃黏膜有白苔(或黃苔)周圍充血;紫暗舌，多為血瘀，隨著病情加重，演變成萎縮性胃炎，胃鏡下胃黏膜呈灰白色，灰黃色，同一部位的粘膜深淺不一致，可見到黏膜內(nèi)小血管;紫斑舌患者“久病化瘀”，此為腸上皮化生、不典型增生的表現(xiàn)，此期一般認(rèn)為是胃癌前病變。胃鏡下多為黏膜層變厚看不到黏膜下血管，黏膜表面粗燥不平，顆粒或僵硬感，光澤差。

1．2 舌體辨陰陽之輕重

舌體最能反映機體津液的變化。正常人舌體大小應(yīng)適中，若舌體胖大，邊有齒痕，為陽氣受傷，陰寒內(nèi)盛，屬脾陽虛衰，水濕內(nèi)停。謝晶日教授認(rèn)為，此為早期水腫的表現(xiàn)。胃鏡下一般可見胃黏膜有不同程度的充血、水腫;若舌體瘦薄，色淡多屬陰虛血虧，陰液不足，不能上榮于舌。胃鏡下胃黏膜局部或呈小灶狀灰白色改變，黏膜變薄而凹陷;若色紅、絳、干，為陰虛火旺，津液耗傷所致，胃鏡下多為胃黏膜表面粗燥不平，顆粒或僵硬感，光澤差。

1．3 舌苔辨病邪之深淺

胃氣的盛衰，可從舌苔表現(xiàn)出來，舌苔由薄變厚為病進(jìn)，由厚變薄為病退。苔薄白示病邪入表，邪入氣分，多為胃病的初期，胃鏡下僅表現(xiàn)為胃黏膜不同程度的充血、水腫;苔黃者，病邪入里化熱，胃鏡下胃黏膜可有糜爛或伴有HP感染;有根苔提示胃氣充足，無根苔提示胃氣衰敗，為無胃氣的征象。“無苔者胃陽不能上蒸也，腎陰不能上濡也”。一般絳紅舌少苔、無苔的患者多為萎縮性胃炎，是胃氣衰敗，胃氣不能上乘所致。胃鏡下胃黏膜局部或呈小灶狀灰白色改變，黏膜表面粗糙不平。如胃痛持續(xù)無明顯節(jié)律，抑酸藥無效，短期癥狀加劇，而又花剝苔者，多懷疑胃癌可能性大。胃鏡下病變部位與周圍正常黏膜有明顯的分界，病變部黏膜皺襞呈不規(guī)則的凹凸不平，失去正常黏膜的光澤而有異常發(fā)紅或褪色等色澤變化，且常有污穢的滲出物或出血點，病變區(qū)聚集的黏膜可驟然變細(xì)或不規(guī)則的增粗，甚或突然中斷，其邊緣黏膜常有結(jié)節(jié)狀不整齊的顆粒。

2 澄因溯源、辨證論治

萎縮性胃炎，屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”等范疇。謝晶日教授認(rèn)為，中醫(yī)診治疾病，辨病不是主要目的，辨證方為治療的關(guān)鍵。謝晶日教授根據(jù)多年的經(jīng)驗，結(jié)合萎縮性胃炎的特點，在臨床上將其分為肝郁脾虛、脾胃郁熱、脾胃虛寒、胃陰虧虛、胃絡(luò)血瘀五個常見證型。

2．1 肝郁脾虛型

癥狀:胃脘脹痛，連及兩脅肋部。攻撐走竄，每因情志誘發(fā)或加重。伴有喜太息，不思飲食，精神抑郁，夜寐不安。舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔多薄白，脈沉弦?！澳局灾饔谑栊梗硽馊胛?，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备沃魇栊褂兄谄⑸附档膮f(xié)調(diào)，只有肝氣和順，氣樞常運，脾升胃降，共成“中焦如漚”。若肝氣郁結(jié)，肝木橫逆脾土，胃失和降，則胃脘脹痛。氣病多游走不定，脅為肝之分野，故胃痛連脅。氣機不暢，故善太息。肝郁不疏，則精神抑郁，夜寐不安。治療當(dāng)疏肝理氣，健脾和胃。方選柴胡疏肝散加減。疼痛嚴(yán)重者，加炒蒲黃、五靈脂以理氣止痛;反酸、燒心者，酌浙貝母、煅瓦楞、海蛤粉、海螵蛸抑酸和胃之品;夜寐不安者，酌加夜交藤、合歡皮、煅龍牡、靈磁石寧心安神之藥。

2．2 脾胃郁熱型

癥狀:胃脘灼痛，嘈雜泛酸，口干口苦，渴喜涼飲，煩躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。肝胃不和，久而化熱，故胃中灼痛。肝火犯胃則嘈雜泛酸，易怒。熱盛傷津則口干口苦。治宜清肝瀉熱，和胃止痛。方選化肝煎加減。呃逆者，加旋覆花、代赭石、降香芳香化濕，降逆止嘔;泛酸、燒心者，酌加黃連、吳茱萸(即左金丸);若肝熱移腸、大便干結(jié)者，可加枳實、生大黃、檳榔等行氣通便。

2．3 脾胃虛寒型

癥狀:胃脹痛隱隱，遇寒加重，喜按喜揉，口淡無味，面色 白，疲乏無力，納呆大便溏薄，苔薄白，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。胃病日久，累及脾陽，脾陽不足，胃失于溫煦，故胃脹痛隱隱。脾為氣血生化之源，脾陽不足，機體失養(yǎng)，故面色 白，疲乏無力。脾陽虛運化無力，則納呆，口淡無味;脾失健運，則大便溏薄。治宜溫運脾陽、健脾和胃。方選黃芪健中湯加減。若見脘腹脹滿者，酌加厚樸、白豆蔻、烏藥行氣消脹;若見大便頻數(shù)者，酌加五味子、黃連、黃柏、五倍子之類;寒熱錯雜者，可選瀉心湯類加減。

2．4 胃陰虧虛型

癥狀:胃脘隱痛或灼痛，嘈雜似饑，饑不欲食，咽燥，大便干燥，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。胃喜潤惡燥，氣郁化熱，熱傷胃津，胃陰不足。陰津虧損，則胃失濡養(yǎng)，故胃脘隱痛。陰虛火旺則灼痛。胃津虧虛，胃納失司，故嘈雜似饑，饑不欲食。陰液不足，不能上承，故咽干唇燥。陰液不養(yǎng)腸道，則大便干結(jié)。治宜滋陰益胃、和中止痛。方選益胃湯合芍藥甘草湯加減。胃陰不足者，可加沙參、麥門冬、百合、石斛等滋養(yǎng)胃陰之品;肝胃有熱者，可加黃芩、梔子瀉三焦之熱;疼痛游走不定者，可加佛手、香櫞、蘇子行氣止痛而不傷陰。

2．5 胃絡(luò)血瘀

癥狀:胃脘疼痛，狀如針刺或刀割，痛有定處而拒按。病程日久反復(fù)發(fā)作，面色晦暗無華，唇暗，女子月經(jīng)延期，色黯，舌暗有瘀斑，脈澀，胃乃多氣多血之腑，久病氣滯血瘀，胃絡(luò)不通，則胃脘疼痛，狀如針刺或刀割，固定不移，拒按。瘀血不去，新血不生，則面色晦暗無華，唇暗，女子月經(jīng)延期，色黯，舌暗有瘀斑，治宜理氣活血、化瘀止痛，方選膈下逐瘀湯或失笑散加減，可加三棱、莪術(shù)破結(jié)行瘀;半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒;山慈菇、蚤休等化痰軟堅;有嘔血者，應(yīng)注意活血藥的劑量，可配伍三七、白芨、血竭以止血。

3 衷中參西、加減用藥

謝晶日教授在治療萎縮性胃炎的的過程中，主張“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用?！崩梦哥R及13C呼吸實驗等輔助檢查進(jìn)一步證實中醫(yī)的辨證，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，加減用藥。

謝晶日教授認(rèn)為，濕熱是萎縮性胃炎的發(fā)病前提條件。如患者胃脘疼痛，伴有口干口苦，口有異味，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。胃鏡示有黏膜充血，水腫甚至糜爛，黏膜表面粗糙不平。病理示:萎縮性胃炎(中度)。13C呼吸實驗提示:HP(+)。此為濕熱蘊結(jié)為炎癥發(fā)生的特殊誘因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，HP是萎縮性胃炎發(fā)病的要因。所以謝晶日教授在診病過程中，先判斷患者是否有HP的感染，酌情佐以抗HP中藥如黃連、黃芩、大黃、蒲公英等清熱解毒、祛邪殺菌。藥理研究證實，此類藥有較強的廣譜抗菌作用，對多種致病菌有較強的抑制作用。兼噯氣、嘔吐者，加旋覆花、代赭石。旋覆花中的綠原酸能提高平滑肌張力，減少胃酸的分泌，有良好的抗?jié)兊淖饔?代赭石含有三氧化二鐵，和鋁、鎂、鈣等礦物質(zhì)，能收斂胃腸壁，保護胃黏膜。

謝晶日教授認(rèn)為，氣滯血瘀是萎縮性胃炎發(fā)病的機理。萎縮性胃炎是由淺表性胃炎發(fā)展而來的，病程綿長，病情遷延反復(fù)難愈，“久病入絡(luò)，久病多瘀”。如患者胃痛日久，伴有食欲不振，消瘦，舌質(zhì)暗紅，少苔伴有裂紋，脈沉細(xì)。胃鏡下胃黏膜局部呈小灶狀灰白色改變，胃黏膜表面粗燥不平，顆?；蚪┯哺?，光澤差。病理示萎縮性胃炎伴腸上皮化生和不典型增生。當(dāng)佐以抗黏膜萎縮及抑制腸腺上皮化生的藥物如三棱、莪術(shù)具有鎮(zhèn)痛、抗腫瘤，抑制細(xì)胞增殖作用;丹參具有抗?jié)兊淖饔?，可增強胃黏膜的防御能?半枝蓮含主要含有黃酮類化合物，具有抗腫瘤、抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移的作用。

4 病案舉隅

祝某某，男，61歲，2009年7月30日首診。患者胃脘脹滿1年余，近1周因情緒加重，伴胃部灼熱，時有反酸，口干口苦，食欲差。面色萎黃，舌質(zhì)紫暗，體胖大，苔黃膩，脈弦滑，胃脘部及劍突壓痛(+)，胃鏡:慢性淺表性胃炎，病理:(胃竇)黏膜慢性萎縮性炎(中度)。

中醫(yī)診斷:胃痞(脾胃郁熱夾血瘀型)。

治則:清肝瀉熱，化瘀止痛。

方藥:柴胡 15g，黃連 15g，吳茱萸 15g，佛手 15g，砂仁 15g，蘇子 15g，厚樸15g，白豆蔻15g，六曲 15g，陳皮15g，浙貝母35g，海螵蛸35g，煅瓦楞35g，半枝蓮35g，白花蛇舌草35g，三棱20g，莪術(shù)20g。20劑水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥期間禁食生冷，油膩，辛辣。

二診:患者腹脹，排氣多，乏力。查體:面色萎黃，胃脘部及劍突壓痛(±)，舌質(zhì)紫暗，體胖大，苔黃白膩。脈弦滑。處方:上方加黃芪20g，焦白術(shù)15g，黨參20g。20劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診:胃脹減輕，無反酸，食欲好轉(zhuǎn)。查體:面色紅潤，胃脘部及劍突壓痛(－)，舌質(zhì)暗，體略大，薄白苔，脈弦，胃鏡:淺表性胃炎。原方繼服15劑，加以鞏固，囑其日常尤應(yīng)重視調(diào)節(jié)情志及飲食。隨診1年未復(fù)發(fā)。

按語:本例患者辨病屬于中醫(yī)“胃痞”范疇，結(jié)合患者癥狀及舌脈，辨證為肝胃郁熱夾血瘀型。治宜清肝瀉熱，化瘀止痛;二診中可見患者癥狀明顯改善，加黃芪、焦術(shù)、黨參補氣健脾，燥濕和中。三診患者的自覺癥狀已經(jīng)基本消失，效不更方加以鞏固。此例辨證準(zhǔn)確，用藥精煉。

［1］ 王業(yè)莉，李賀薇．謝晶日教授從濕論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗［J］．中醫(yī)藥學(xué)報，2013，41(1):100－101．

［2］ 謝晶日，葛陽，張楊．欣胃顆粒對慢性萎縮性胃炎大鼠血清胃泌素的影響［J］．中醫(yī)藥學(xué)報，2013，41(3):88－89．