趙明誠

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中最重的類型，其發(fā)生率為2%［1］。手術(shù)切除膽囊的治療是目前最佳的方法，而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，逐漸的被腹腔鏡手術(shù)所替代。沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院外二科2007年3月至2012年3月對收治的32例老年急性壞疽性膽囊炎患者采用腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療，現(xiàn)將治療中的體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為2007年3月至2012年3月我科收治的32例老年急性壞疽性膽囊炎患者。其中男性19例、女性13例，年齡61～75歲、平均年齡(68.4±8.2)歲，病程2～7 d，平均(4.2±2.8)d，基礎(chǔ)疾病：高血壓6例、糖尿病5例、冠心病9例、慢性支氣管炎9例、支氣管哮喘3例，臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為右上腹部疼痛和發(fā)熱、伴有寒顫8例、查體右上腹部壓痛陽性、墨菲氏征陽性，血白細(xì)胞1.34×109/L～2.65×109/L、中性粒細(xì)胞比例明顯升高，13例伴有肝功能改變。

1.2 方法 術(shù)前調(diào)整患者的心肺功能、腎功能、血糖及血壓至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)水平。采用全身麻醉，患者去頭高腳低左傾位，使用三孔操作法。經(jīng)臍切口建立人工氣腹。觀察膽囊及周圍結(jié)構(gòu)，可用電凝鉤仔細(xì)分離膽囊與周圍組織的粘連，游離膽囊，分清膽囊管和膽總管的組織結(jié)構(gòu)，分離膽囊管和膽囊動脈，近膽囊端鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾雙重夾閉，切斷膽囊管，游離膽囊漿膜層，完整切除膽囊，術(shù)中應(yīng)保持術(shù)野清晰，避免盲目操作，術(shù)后局部可放置引流管。對組織結(jié)構(gòu)不清，分離難度較大的患者應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療，同時加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療。

2 結(jié)果

32例患者中完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)29例，3例患者由于膽囊三角處粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行膽囊切除術(shù)，術(shù)后住院時間3～5 d，均無膽汁漏、出血和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，32例患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪6個月，患者康復(fù)滿意。

3 討論

急性壞疽性膽囊炎是膽囊炎發(fā)展的終末階段，老年患者由于機(jī)體反應(yīng)差以及合并多種疾病，常常因膽囊穿孔、腹腔感染威脅到患者的生命安全。急診手術(shù)切除膽囊是治療的最佳方法。腹腔鏡技術(shù)的開展和不斷成熟，腹腔鏡膽囊切除已經(jīng)是治療急性膽囊炎的首選方法。在腔鏡手術(shù)開展早期，曾有報道［3］提出腹腔鏡手術(shù)建立人工氣腹可對老年患者心肺功能產(chǎn)生影響，而將腹腔鏡作為心肺功能不全患者的禁忌。然而國外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)［3］，氣腹對心肺功能的影響在術(shù)后排出CO2后5 min、氣管插管拔除后5～10 min即可恢復(fù)到原有的水平，因此腹腔鏡手術(shù)對老年患者是安全可靠的。因此，采用腹腔鏡治療老年急性壞疽性膽囊炎應(yīng)當(dāng)由具有多年熟練腹腔鏡操作技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行，盡量縮短治療和麻醉的時間；其次不能盲目野蠻的進(jìn)行操作，正確的把握中轉(zhuǎn)開腹的指征是減少術(shù)中并發(fā)癥的關(guān)鍵［4］。對于膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清的患者，可在視野清晰的條件下進(jìn)行分離。同時在剝離膽囊與肝臟及腸管的粘連時應(yīng)靠近膽囊側(cè)剝離，避免損傷肝臟和腸管。術(shù)后的綜合性治療可有效的防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎治療效果顯著、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少，有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)，有廣泛的應(yīng)用前景。

［1］ 李元君，陳治．強(qiáng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎54例報道．重慶醫(yī)學(xué)2012，41(19)1938-1939.

［2］ 李洪偉，劉璐慶，肖丹宇．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷和治療中國微創(chuàng)外科雜志2012，12(6)：557-558.

［3］ Yacoub WN，Petrosyan M，Sehgal I，etal．Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy：a simple score．Gas-troenterol Res Pract，2010：901739.

［4］ 張茂林，魏飛，高榮軍．腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度的術(shù)前評估．安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(5)：560-561.