陳耀雄

踝關節(jié)以下部位的手術，臨床上經(jīng)常選擇椎管內(nèi)麻醉的方式。但一些手術如跖骨、趾骨骨折，足底挫裂傷，糖尿病足的擴創(chuàng)等手術，持續(xù)時間較短，手術范圍較小，椎管內(nèi)麻醉阻滯的范圍較大，對全身的影響較明顯，而采用局部麻醉又不能提供完善的鎮(zhèn)痛。踝關節(jié)阻滯是在踝關節(jié)水平阻滯支配足部的神經(jīng)，為踝部以下手術提供麻醉。本研究針對這類手術選擇踝關節(jié)阻滯麻醉，旨在減少患者的全身情況影響和術后不適，縮短患者的麻醉恢復時間，更容易為患者接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選擇30例足部手術患者，包括趾骨骨折10例，跖骨骨折10例，糖尿病足足部擴創(chuàng)腳趾切除5例，足部挫裂傷清創(chuàng)縫合5例。年齡22～72歲，ASAⅠ～Ⅲ級。其中5例糖尿病患者ASAⅢ級，血糖介于12.36～17.85 mmol/L，對實施椎管內(nèi)麻醉存在顧慮。

1.2 方法 所有患者入室后平臥，常規(guī)監(jiān)測，準備搶救的藥物和氣道搶救用具。局麻藥物選擇2%利多卡因10 ml加上0.75%羅哌卡因10 ml，兩種藥物混合成20 ml的阻滯用藥。阻滯前檢查患者足部的活動、感覺情況和腳趾的展開活動。較緊張的患者予咪達唑侖1 mg、芬太尼0.05 mg靜脈注射。

1.2.1 脛后神經(jīng)阻滯 下肢外旋同時膝部屈曲，在內(nèi)踝下緣和跟腱前1～2 cm處，觸摸脛后動脈，在脛后動脈稍后方進針。皮下注藥局麻浸潤后，穿刺針垂直皮膚進入到屈肌韌帶或觸及脛骨，稍退針，回抽無血后，注入局部麻醉藥6～10 ml。如出現(xiàn)異感，多分布于足底，此時可稍退針，注入局麻藥。

1.2.2 腓側阻滯 在跟腱的外側至內(nèi)踝的前方進行皮下環(huán)形浸潤麻醉，此浸潤環(huán)緊靠踝部近端，皮下浸潤時常需內(nèi)旋和外旋足部，隨后穿刺針垂直皮膚浸潤跟腱和腓骨之間較深位置。注入局麻藥6～10 ml。

1.2.3 中位阻滯 觸及足背動脈，在動脈兩側分別注入局麻藥2 ml。阻滯過程注意詢問患者有無足部出現(xiàn)麻木的異感，如有異感出現(xiàn)則重點在該位置注藥。如沒有異感出現(xiàn)，為了取得較好的效果，應該在穿刺針進入到較深位置后，退針時逐層給藥浸潤。

1.3 效果評估 麻醉效果的評定主要依據(jù)是趾端的麻木程度，針刺有無痛感和腳趾的展開活動情況。30例患者中，均出現(xiàn)腳趾麻木感，5例糖尿病患者麻醉效果好，無需輔助使用麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則可完成手術；6例其他患者出現(xiàn)腳趾展開無力；23例患者使用針刺法檢查無疼痛感，其中7例患者輔助咪達唑侖3 mg，泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)可完成手術；2例患者針刺檢查有疼痛感，需補充阻滯才達到無痛麻醉效果。

2 結果

30例手術歷時18～126 min，平均46.6 min。所有患者順利完成手術，無需改用椎管內(nèi)或全身麻醉。術程患者無惡心、嘔吐、呼吸抑制和躁動不安等不良反應。術后患者安返病房。

3 討論

足部手術多選擇椎管內(nèi)麻醉。然而椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍大，對患者全身情況影響較大。一些短小的足部手術選擇椎管內(nèi)麻醉后，患者術后恢復時間較長，且存在尿潴留、頭痛和背痛等風險。如患者一般情況較差，選擇椎管內(nèi)麻醉也有顧慮。一些足部手術，如足部挫裂傷和足底諸骨骨折，如選用局部浸潤麻醉，不能滿足手術所需的鎮(zhèn)痛要求［1］。

踝關節(jié)阻滯通過阻滯支配足部的三條主要神經(jīng)通路，可提供有效的鎮(zhèn)痛，且對患者影響小，術后恢復快。然而臨床上因為踝部神經(jīng)定位困難，一些手術需使用止血帶等情況，限制了該方法的使用［2］。本研究通過對足部解剖的學習和不斷的臨床實踐，試圖通過對踝關節(jié)的三點局部浸潤麻醉，提高踝關節(jié)的阻滯效果。研究提示，由于神經(jīng)一般和動脈伴行，所以尋找穿刺點時應以動脈為標志；另如沒有出現(xiàn)異感，可以稍加大局麻藥物，從皮下逐層浸潤，增加阻滯神經(jīng)的機會。本研究中的30例患者均能在踝關節(jié)阻滯或輔助麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物下完成足部手術，可見踝關節(jié)阻滯是足部手術的可行的麻醉方法，且不良反應少，患者恢復快，值得推廣使用。

［1］ Chin K，Wong N，Macfarlane A，et al．Ultrasound-guided versus anatomic landmark-guided ankle block：a 6-year retrospective review．Reg Anesth Pain Med．2011，36(6)：611-8.

［2］ López A，Sala-Blanch X，Magaldi M，et al．Ultrasound-guided ankle block for forefoot surgery：the contribution of the saphenous nerve．Reg Anesth Pain Med．2012，37(5)：554-7.