敖其爾 玉 蘭 特木其樂

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

1 診斷

1.1 疾病診斷

1.1.1 蒙醫(yī)診斷標準:參照內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳制定的《蒙醫(yī)病癥診斷療效標準》(民族出版社，2007年)。主要癥狀:半身癱瘓或麻木、言語不清或失語、口眼歪斜、神志昏蒙。次要癥狀:頭痛、頭暈、吞咽發(fā)嗆、瞳孔不均、大小便失禁。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果也可確診。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準:參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》(2010年)。(1)急性起病;(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上;(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變;(5)腦CT或MRI有梗死病灶。

1.2 疾病分期:(1)急性期:發(fā)病2周以內(nèi);(2)恢復(fù)期:發(fā)病2周至6個月;(3)后遺癥期:發(fā)病6個月以后。

1.3 分型診斷:(1)“赫依”型:病情不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作，偏癱肢體常見痙攣、抽搐，伴有頭暈?zāi)垦＃Q，言語不利，睡眠異常，多夢心悸，血壓不穩(wěn)、變異性大，脈象虛緩，舌苔薄白，尿色發(fā)白而泡沫多。(2)“希拉”型:起病突然，病情較重，發(fā)展較快，偏癱肢體疼痛、發(fā)熱，血壓較高，體溫升高，面色潮紅，頭疼，失語，意識障礙，脈象洪大，舌苔黃厚，尿黃味大。(3)“巴達干”型:發(fā)病遲緩，轉(zhuǎn)歸較慢，身體肥胖，膚色蒼白，病側(cè)發(fā)涼，表情遲鈍，動作笨拙，記憶減退，頭暈嗜睡，患側(cè)多呈弛緩性偏癱，脈象遲緩，舌質(zhì)肥大、苔少色白，尿清如水、氣少味淡。(4)“琪素”型:起病急驟，病情危重，預(yù)后較差，右側(cè)偏癱居多，面色赤紫，食欲不振，惡心、嘔吐，鼻衄吐血，發(fā)熱、頭疼，血壓升高，失語、昏迷，脈象洪大，尿赤黃。(5)“希拉烏素”型:發(fā)病平緩，癥狀較輕，預(yù)后良好，癱瘓肢體腫脹、疼痛，周身瘙癢，偶有斑疹，肌肉酸痛，患肢發(fā)涼，脈象滑弱，尿色微黃、氣味較大。

2 治療方案

2.1 辨型選擇口服藥:根據(jù)不同的臨床癥狀進行分型治療，以舒筋活脈、行通血氣為主，采用主方藥施加輔藥對不同分型薩病進行治療，主方藥有:額爾敦烏日勒、嘎日迪－13味、薩烏日勒等。

2.1.1 赫依型:(1)治則:抑赫依、行通氣血，疏通白脈;(2)推薦方藥:主方藥酌情加服阿嘎日－八味散、阿嘎日－15味和阿嘎日－35味等。

2.1.2 “希拉”型:(1)治則:清“希拉”，清熱涼血，疏通白脈;(2)推薦方藥:主方藥酌情加服希拉湯和阿拉坦阿如－5味等。

2.1.3 “巴達干”型:(1)治則:祛寒、除“巴達干”，疏通白脈;(2)推薦方藥:主方藥加服那仁滿都拉、查干湯等。

2.1.4 “琪素”型:(1)治則:清“琪素”熱，疏通白脈;(2)推薦方藥:主方藥加服烏蘭－13味、古日古木－13味等。

2.1.5 “希拉烏素”型:(1)治則:燥“希拉烏素”，清糟歸精，疏通白脈;(2)推薦方藥:主方藥加服忠倫－5味湯、通拉嘎－5味和森登－25味等。

2.2 外治療法

2.2.1 “哈特格呼”療法(針刺療法):本療法適用于“赫依”型和“希拉烏素”型“薩病”。取穴及操作方法:

頂會穴:位于前發(fā)際正中直上四橫指處，取仰后坐位，斜刺0.5～1寸。

黑白際穴:位于前正中線與兩乳連線交叉處，仰后坐位，沿肋骨斜刺3～4寸。

命脈穴:位于第六胸椎上凹正中和從此點再向左右量1寸處各有1穴，三穴并列，取俯臥位，斜刺1～1.5寸。

赫依穴:位于第一胸椎上凹正中和從此點再向左右量1寸處各有1穴，三穴并列，俯臥位，斜刺1～1.5寸。

肩窩穴:肩關(guān)節(jié)前窩正中，兩手臂向左右伸直或上舉，即可見此穴，取仰后坐位，沿肱骨向肘部斜刺0.5～1寸)。

肩前穴:肩關(guān)節(jié)前側(cè)，即肩關(guān)節(jié)的直前各1穴，兩肩共2穴，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

肩后穴:肩關(guān)節(jié)后側(cè)，即肩關(guān)節(jié)的直后各1穴，兩肩共2穴，取仰后坐位，俯前坐位，直刺0.5～1寸。

肘窩穴:位于肘窩正中，仰后坐位，直刺0.5～1寸。

腕上穴:位于腕橫紋上4指，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，屈肘掌側(cè)位，直刺0.5～1寸。

髖穴:位于股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線的外1/3和內(nèi)2/3交接處為1穴(髖眼穴)，從此穴向上、向下、向左、向右量1寸處各有1穴，兩側(cè)共10穴，取俯臥位，直刺1～2寸。

大腿穴:位于大腿外側(cè)中間，兩臂垂直中指尖處，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

大腿內(nèi)穴:位于大腿內(nèi)側(cè)皺紋正中直下3橫指處，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

脛穴:位于內(nèi)側(cè)膝眼穴直下2.5寸處，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

跟上穴:位于足跟以上2.5寸，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

足十趾尖穴:僅次于十趾尖，取仰后坐位，直刺0.1～0.2寸。

注意事項:①滯針;②彎針;③斷針;④暈針;⑤腫脹;⑥后遺刺激;⑦刺傷重要器官;⑧轉(zhuǎn)化為熱證;⑨轉(zhuǎn)化為寒癥。

2.2.2 “哈拿呼”療法(放血療法):本療法適用于“希拉”型和“琪素”型“薩病”。

舌脈:位于舌下兩條靜脈之各中部，夾舌結(jié)扎，使血管暴露，然后用矛式放血器縱行直刺，放血不得過量，止血時用消毒棉直接壓迫血管或用涼開水漱口。

耳外前、后脈:位于耳竅前后各1寸處，在頸項部位結(jié)扎三棱式放血器刺放血，直刺時注意勿傷及動脈和骨膜。

齒脈:位于距下頜骨角前上方0.5寸處，在頸項部位結(jié)扎，用斧式放血器縱行彈刺。

肝脈:位于尺骨鷹嘴下2寸處，坐位屈肘90°，肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，用矛式放血器沿縱軸側(cè)刺或用三棱式放血器直刺。

臟腑總脈:位于自肘窩內(nèi)側(cè)略斜向上外行之上，肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，用矛式放血器沿血買縱軸斜刺放血。

肌尖脈:位于足后跟無垢之處向上2.5寸的大筋之旁，囑患者站立，在脛肌中肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，囑其用力踩在橫放的木板上，沿脈縱軸用矛式放血器斜刺或針刺拔罐，注意避免傷及筋腱。

踝脈:位于由內(nèi)踝正中向前上方斜量1寸處，囑患者坐于靠背椅上，用力踩橫放的木板，在比目魚肌中段略下肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，用斧式放血器沿血脈縱軸彈刺放血。注意預(yù)防止血后再出血，注意避免傷及筋腱。

2.2.3 灸療法:本療法適用于“巴達干”型“薩病”。

取穴及操作方法:“巴達干”穴:位于第三胸椎上凹正中和從此點再向左右量1寸處各有一穴，三穴并列，一般火灸3～5炷，或間接灸10～20分鐘。

注意事項:①體弱者施灸時要特別注意施灸程度。②謹慎在饑餓和飽食后施灸。③注意施灸部位的嚴格消毒。④灸畢以后囑患者來回走動幾步再休息。

2.2.4 “阿爾山”療法(洗浴療法):本療法適用于希拉烏素型。

操作方法:將麝糞煎于白酒中加入五味甘露湯中浸浴。

2.2.5 “諾哈拉呼”療法(推拿療法):本療法適用于各種型薩病。

2.2.5.1 頭部的推拿:囑患者仰臥，術(shù)者立于右側(cè)，從兩眉正中點向上至前額發(fā)際，用兩手指輪流推5～7次，再從發(fā)際正中向兩側(cè)各推5～7次，然后在頂會穴、鹵門穴、頂會左、右穴、眼外角外上窩等部位，用手指個按揉約30秒～60s。

2.2.5.2 胸腹的推拿:囑患者取仰臥位、在胸腹部噴灑白酒，運用推法、揉法、從上到下，從內(nèi)向外的方向進行推拿3～5min，再在黑白際穴、劍突穴、用手指按法給以適當(dāng)刺激。

2.2.5.3 癱側(cè)上肢的推拿:在癱側(cè)上肢噴灑白酒，運用拿法、滾法、揉法等手法推拿3～5min，充分舒展相關(guān)筋肉，再對肩穴、肘穴、腕上穴、拇食指穴等穴位，用手指按法、點法給以30s～60s適當(dāng)強刺激。最后，用搖法配合牽拉法充分擺動肩、肘及腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)。

2.2.5.4 癱側(cè)下肢的推拿:囑患者仰臥，在患側(cè)下肢前側(cè)噴灑白酒，運用拿法、滾法、揉法等手法推拿3～5min，充分舒展相關(guān)筋肉，再對大腿穴、脛穴、足拇趾間隙等穴位及部位，用手指按法，點法給以30秒～60s適當(dāng)強刺激。最后，用搖法配合牽拉法充分擺動髖、膝、踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)。

2.2.5.5 后背部癱側(cè)的推拿:囑患者俯臥，運用滾法、揉法、拿法等手法進行推拿3～5min，使后背部及患側(cè)下肢后側(cè)相關(guān)筋肉充分舒展。再在脊椎20個穴位之兩側(cè)穴、髖窩、脛上穴、脛下穴、髕穴等穴位，用手指按法或點法推拿2～3min，給以刺激。

注意事項:①施行推拿療法時，應(yīng)保持好室內(nèi)溫度，以防受風(fēng)著涼，并令患者取舒適的體位。②在施療之前，術(shù)者應(yīng)修理指甲、洗手消毒，對患者施療部位噴灑或鋪上干凈的療巾，注意施療中傷及患者皮膚。③根據(jù)患者體質(zhì)強弱及病情適當(dāng)掌握手法輕重程度，對體弱患者和老年人、小兒施療時，不宜用力過度。

2.3 內(nèi)科基礎(chǔ)治療:參考2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括:并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法、抗血小板聚集等。

2.4 功能鍛煉:功能鍛煉內(nèi)容包括物理療法(良肢體位設(shè)定、被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等)、作業(yè)療法、語言康復(fù)訓(xùn)練等多項內(nèi)容。

2.5 護理調(diào)攝:護理內(nèi)容包括體位選擇、飲食調(diào)理、口腔護理、皮膚護理、導(dǎo)管護理、血壓管理、并發(fā)癥預(yù)防與護理等。

2.5.1 心身調(diào)護:幫助患者保持心情愉快，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心細致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。

2.5.2 飲食起居調(diào)護:神志清楚無吞咽障礙者，應(yīng)予營養(yǎng)豐富、易消化食物;意識障礙無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼飲食或通過靜脈輸液維持營養(yǎng)，避免吸入性肺炎，或引起窒息;在拔出鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45°半臥位或側(cè)臥位，以湯勺喂糊狀飲食，喂食中嗆咳時應(yīng)拍背;有意識障礙的病人宜采用側(cè)臥位，頭稍前曲;注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后輔助病人被動活動，而后逐漸增加活動量。

3 療效評價

3.1 評價標準

3.1.1 蒙醫(yī)療效評價:通過《蒙醫(yī)病證診斷療效標準》動態(tài)觀察蒙醫(yī)臨床療效的改變。治愈:癥狀及體征消失，基本能獨立生活;好轉(zhuǎn):癥狀及體征好轉(zhuǎn)，能扶杖行走活動，或基本生活自理;未愈:癥狀及體征無變化。

3.1.2 疾病病情評價:通過Glasgow昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等;通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等;通過改良Rankin量表評價病殘程度或日常生活的依賴性。

3.1.3 神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價:必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表(MMSE)評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。

3.2 評價方法:可在患者不同入院時間，選用不同的評價量表進行評價。

3.2.1 入院當(dāng)天:可選用《蒙醫(yī)病證診斷療效標準》、GCS量表、NIHSS量表等進行評價。

3.2.2 入院15～28d:可選用《蒙醫(yī)病證診斷療效標準》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評價。