董永生

近年來，隨著介入醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)、介入經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及介入技術(shù)管理規(guī)范的實(shí)施，在省市級(jí)、國(guó)家級(jí)大型三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展的心血管介入治療，也逐漸在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院逐步實(shí)施，河南省周口市西華縣人民醫(yī)院自2012年開始成為心血管介入診療試點(diǎn)單位，現(xiàn)對(duì)本院接受PCI患者的臨床特點(diǎn)、手術(shù)成功率、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為下一步的工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011年12月至2013年3月，在本院進(jìn)行PCI治療的冠心病患者187例，其中男112例(59.89%)、女75例(40.10%)，年齡33～83歲。其中急性心肌梗死86例、不穩(wěn)定型心絞痛93例、穩(wěn)定型心絞痛8例。冠狀動(dòng)脈造影病變特點(diǎn)：?jiǎn)沃а懿∽?32例，雙支血管病變36例，三支血管病變10例。病變血管中，左前降支112支，右冠脈87支，左回旋支35支。所有患者適應(yīng)證均符合中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［1］(2012)。

1.2 方法 常規(guī)選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑入路。根據(jù)造影結(jié)果，以目測(cè)法評(píng)估病變部位及狹窄程度。經(jīng)動(dòng)脈鞘給予肝素70～100U/kg，操作每延長(zhǎng)1 h補(bǔ)充1000～2000U肝素。指引導(dǎo)管在左冠脈常規(guī)選擇6FEBU或者XB，在右冠脈多選擇6FXBRCA或者JR，個(gè)別使用6FAL；常規(guī)2.0～2.5 mmPTCA擴(kuò)張球囊以8～16atm壓力預(yù)擴(kuò)張，觀察PTCA術(shù)后靶部位的血管內(nèi)膜有無撕裂、夾層、急性閉塞等情況；在選擇支架直徑之前，根據(jù)患者血壓等情況，冠脈內(nèi)給予100～400 μg的硝酸甘油，然后再選擇直徑與靶血管直徑之比1.0～1.1：1的雷帕霉素洗脫支架(樂普)，以10～16atm壓力釋放支架；選擇等于或者大于病變血管直徑0.5 mm的后擴(kuò)張球囊以16～26atm壓力后擴(kuò)張。所有患者術(shù)前均給夠負(fù)荷量阿司匹林及氯吡格雷，術(shù)后口服阿司匹林100 ～300 mg，1次/d、氯吡格雷75～150 mg，1次/d，術(shù)后低分子肝素(立邁青)5000 U iH每12 h一次，5～7 d。對(duì)于分叉病變、長(zhǎng)支架、多個(gè)支架、合并糖尿病及心力衰竭、急性心肌梗死擇期手術(shù)且考慮血栓負(fù)荷較重等患者，同時(shí)術(shù)后替羅非斑0.075 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵人48～72 h，必要時(shí)延長(zhǎng)替羅非班使用時(shí)間，我們經(jīng)驗(yàn)上是逐漸減量停用。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及隨訪 術(shù)后觀察有無心絞痛發(fā)作，監(jiān)測(cè)心電圖有無異常改變、血常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白等動(dòng)態(tài)變化；出院后定期電話、門診隨訪了解30 d至1年有無心絞痛復(fù)發(fā)、心電圖變化、血常規(guī)、肝功能、血脂、凝血功能、心臟彩超等，主要心血管不良事件(急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心源性猝死)發(fā)生率及再住院率。

2 結(jié)果

187例冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)成功率96.79%，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)成功率95.72%。其中A、B、C型病變成功率分別為100%、100%、85.71%。完全閉塞病變血管25支，成功率達(dá)68%。嚴(yán)重并發(fā)癥4.2%。179例患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)共植入藥物洗脫支架212個(gè)。圍手術(shù)期未發(fā)生1例死亡事件，其他嚴(yán)重并發(fā)癥：心包填塞2例、1例亞急性支架內(nèi)血栓形成、1例急性冠脈血管閉塞、心室顫動(dòng)1例、冠狀動(dòng)脈夾層4例及無復(fù)流或慢血流3例，以上并發(fā)癥均經(jīng)積極處理而安全出院。出院后30 d至1年隨訪169例，失訪12例，隨訪率92.89%，無心絞痛復(fù)發(fā)174例(97.20%)，5例再發(fā)心絞痛人院，再住院率16.9%，行冠狀動(dòng)脈造影或行64排冠脈CT檢查12例，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄2例(2.70%)，其中1例因復(fù)發(fā)心力衰竭，1例可疑阿司匹林及氯吡格雷抵抗，3例因不良生活習(xí)慣所致，經(jīng)充分的二級(jí)預(yù)防治療或再次PTCA和/或支架植入后心絞痛緩解。

3 討論

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，同時(shí)隨著心血管疾病發(fā)病率的逐年上升，僅在大城市中心醫(yī)院開展這一技術(shù)已滿足不了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，且靠轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診往往延緩救治及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是大部分城鎮(zhèn)居民甚至農(nóng)村居民都參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果能就近診療，這對(duì)醫(yī)保管理部門、醫(yī)院及患者是三贏的選擇．基層醫(yī)院醫(yī)療轄區(qū)就近人群集中，患者發(fā)病初期多到基層醫(yī)院就診。因此，在基層醫(yī)院開展這一技術(shù)非常重要［2］。

冠心病復(fù)雜病變?nèi)绻诿}彌漫迂曲病變、分叉病變、慢性閉塞病變及左主干病變等，同時(shí)這類患者多合并糖尿病、腎功能不全、左心功能不全等臨床情況，可應(yīng)用PCI術(shù)進(jìn)行治療，但是該類患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并未明顯增加，這同時(shí)要?dú)w功于心血管介入治療的規(guī)范管理。為了確保手術(shù)的安全性，在介入指南及介入治療管理規(guī)范的指導(dǎo)下，本院在選擇患者及圍手術(shù)期充分做到：常規(guī)術(shù)前討論，根據(jù)患者臨床綜合資料，判定患者風(fēng)險(xiǎn)高低，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格把握適應(yīng)證；冠脈照影結(jié)束后，結(jié)合臨床資料，對(duì)有CABG手術(shù)指征，大多數(shù)建議其家屬手術(shù)治療，個(gè)別考慮風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的，可以考慮試介入治療，術(shù)中把握及時(shí)停止試手術(shù)，確保醫(yī)療安全；介入術(shù)中，充分把握各種病變及特殊情況下的處理原則，知道見好就收，不追求完美；在介入治療的圍術(shù)期，應(yīng)加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的綜合治療，包括冠心病危險(xiǎn)因素的控制和并發(fā)癥的治療，以減少介入治療風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。所以本院自開展冠脈介入治療術(shù)以來，圍手術(shù)期未發(fā)生1例死亡事件。說明PCI治療在基層醫(yī)院是安全有效的。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2012，5(3)：18-26.

［2］ 焦榮芳．基層醫(yī)院開展心臟介入術(shù)的市場(chǎng)運(yùn)作．現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5(8)：119.